【衡道丨笔记】高级别B细胞淋巴瘤的诊断——讲解部分

在衡道医学新媒体开设的「进阶直播课」栏目中，我们有幸请到了上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科易红梅老师，带来了「淋巴组织增生性病变病理体系化课程」。

为了大家可以更好地学习消化，我们不仅有直播课程回放，还专门请瑞金医院笪倩老师整理了配套的学习笔记。今天带来第三讲：《高级别B细胞淋巴瘤的诊断》的讲解部分。（注：病例介绍的部分将在下一次内容中为大家呈现！）

上海瑞金医院

主治医师 硕士

笪倩

高侵袭性B细胞淋巴瘤分类

  • 弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指；

  • 特殊类型的大B细胞淋巴瘤；

  • B淋巴母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病；

  • Burkitt淋巴瘤；

  • 伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤；

  • 高级别B细胞淋巴瘤，伴双打击或三打击；

  • 高级别B细胞淋巴瘤，非特指。

高级别B细胞淋巴瘤

  • 定义：

    高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）是一组具有侵袭性、成熟的B细胞淋巴瘤，由于生物学和临床原因，不应被归类为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），NOS或Burkitt淋巴瘤（BL）。

  • 2017版造血及淋巴组织肿瘤WHO分类：

    1)高级别B细胞淋巴瘤，伴有MYC和BCL2或（和）BCL6重排；

    2)高级别B细胞淋巴瘤，非特指。

高级别B细胞淋巴瘤，伴双打击或三打击

  • 定义：

    伴有MYC和BCL2和/或BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）是一种侵袭性成熟B细胞淋巴瘤；

  • 8q24号染色体上有MYC重排，18q21号染色体上有BCL2重排或3q27号染色体上有BCL6重排，这些淋巴瘤通常被称为双打击淋巴瘤；

  • MYC重排合并BCL2和BCL6重排，称为三打击淋巴瘤。

  • 临床特点：

    1) 老年人，中位年龄范围：60-80岁；年轻的30岁；

    2) 病变累及范围广，累及淋巴结及结外器官（尤其骨髓和中枢神经系统）；

    3) 临床分期晚；R-CHOP方案不敏感或缓解后易复发；R-DA-EDOCH方案化疗；

    4) 预后差，文献报道中位生存期4.5-18.5个月。

  • 形态特点：

    1) 弥漫性大B细胞淋巴瘤样（DLBCL）；

    2) Burkitt淋巴瘤样；

    3) 介于DLBCL与Burkitt淋巴瘤之间的形态（中等大小、大细胞）；

    4) 母细胞样形态（B-LBL）。

  • 普遍特点：

    核分裂象多、凋亡及星空现象明显；少数病例（DLBCL形态）：核分裂象少，Ki-67低。

  • 免疫表型特征（大部分呈生发中心表型）：

    1) CD20、CD79a、CD19、CD22、PAX5：（+）；

    2) CD10、BCL6：75-90%的病例（+）；

    3) MUM-1：约20%的病例（+）；

    4) BCL2：几乎100%的病例（+）；

    5) C-myc：瘤细胞阳性率>80%；少数病例30-40%（+）；

    6) Ki-67：瘤细胞阳性率>80%；一些DLBCL样形态的病例<30%（+）。

  • 分子遗传学特点：

    1) MYC、BCL2重排；

    2) MYC、BCL6重排；

    3) MYC、BCL2、BCL6重排；

    4) TP53、MYD88突变。

  • 备注：

    MYC重排包括：

    1) MYC-IGH、MYC-IGK、MYC-IGL；

    2) MYC-非IG，如9p13（gene unknown）、3q27 （BCL6）或其他。

高级别B细胞淋巴瘤，非特指（High-grade B-cell lymphoma，NOS）

  • 定义：

    高级别B细胞淋巴瘤（HGBL），NOS是临床具有侵袭性、成熟B细胞淋巴瘤，缺乏MYC + BCL2和/或BCL6重排，不属于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），NOS及Burkitt淋巴瘤（BL）。

  • 形态特点：

    核分裂象多、凋亡明显、星空现象，不具备DLBCL淋巴瘤样形态；

    1) 母细胞样形态；

    2) Burkitt淋巴瘤样形态；

    3) 介于DLBCL与Burkitt淋巴瘤之间的形态。

  • 免疫表型：

    1) CD20、CD79a、CD19、CD22、PAX5：（+）；

    2) CD10：（-/+）；

    3) BCL6：大部分病例（+）；

    4) MUM-1：大部分病例（-）；

    5) BCL2、C-myc：不恒定；

    6) Ki-67：大部分病例高表达。

  • 分子遗传学特点：

    1) 单独出现MYC重排：20-35%的病例；

    2) MYC拷贝数增加；

    3) 或单独出现BCL2重排或扩增。

  • 温馨小贴士，呈母细胞样形态的肿瘤：

    1) 高级别B细胞淋巴瘤；

    2) 淋巴母细胞性淋巴瘤；

    3) 母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤；

    4) 髓系肉瘤/白血病；

    5) 套细胞淋巴瘤，母细胞变型。

新进展

  • 可伴11q异常的淋巴瘤：

    1) 经典性 Burkitt淋巴瘤；

    2) 伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤；

    3) MYC基因重排（+）的高级别B细胞淋巴瘤，非特指。

  • 高级别B细胞淋巴瘤可伴有TdT表达，需要与淋巴母细胞性淋巴瘤相鉴别。

伴有MYC、BCL2和BCL6重排和TdT表达的高级别B细胞淋巴瘤。

A：HE；B：CD20弥漫强+；C：Ki-67 约95%+；D：TdT +。

小  结 

  1. 侵袭性B细胞淋巴瘤免疫组化：CD20、CD79a、CD3、CD5、CD21、CD10、BCL6、MUM-1、BCL2、C-myc、TDT、CyclinD1、Ki-67；EBER；

  2. 诊断「高级别B细胞淋巴瘤，伴双打击/三打击/非特指」一定需FISH检测；

  3. 高级别B细胞淋巴瘤，非特指诊断对形态的要求：母细胞样，Burkitt样或介于DLBCL与Burkitt淋巴瘤之间；

  4. 儿童、青少年一般不发生高级别B细胞淋巴瘤，Burkitt样、母细胞样形态时，如不满足Burkitt淋巴瘤、B淋巴母细胞性淋巴瘤诊断要求，应想到「伴有11q异常的Burkitt样淋巴瘤」。

温馨小贴士

  1. 伴有MYC和BCL-2或（和）BCL-6重排的B细胞淋巴瘤不一定是高级别B细胞淋巴瘤：高级别滤泡性淋巴瘤，可伴有双打击；B淋巴母细胞性淋巴瘤/急性淋巴细胞性白血病亦可以；

  2. 若未行FISH检测时，推荐使用以下诊断：

    a) 非霍奇金大B细胞性淋巴瘤，需行FISH检测进一步判断是「弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指性」还是「伴双打击或三打击的高级别B细胞淋巴瘤」；

    b) 非霍奇金高侵袭性B细胞淋巴瘤，需行FISH检测进一步判断是「Burkitt淋巴瘤」还是「高级别B细胞淋巴瘤」。

参考文献：

Chi, Young, Ok, et al. High-grade B-cell lymphomas with TdT expression: a diagnostic and classification dilemma[J]. Modern Pathology, 2019.

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