补气主方四君子汤读方与用方（1）
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作者的话： 中医治病，在于以方治证。中医临床疗效的取得，在于方证对应。笔者早期临证，每遇难治病症，辄翻阅专科书籍，对专科专病每有新的认识，但对治疗用方，获益有限。 其后，认识和体会到了方证对应的重要性，转而开始读方，在读方中用方，在用方中读方。读方、用方多年，随着学识与年俱长，逐渐发现心中少了专科、专病的羁绊与学术门派的隔阂，临证不外乎随证立法，依法处方，以方治证。心中清明，笔下圆活，学医、临证，不期有如此轻松、享受。 方以载法，读方读到的是法，用方所用的也是法。笔者在读方中思考，思考立方之法；在用方中体会，体会立方之法。在努力与立方者进行沟通和交流的过程中，有了这些散在的、笔记式的文字。 读方的过程与思考的结论都是重要的。结论难免一偏之见，也必然会出现“昨是今非”，但过程是客观存在的。希望笔者的这些文字，能引起广大读者朋友的讨论与争鸣。
四君子汤，出自《太平惠民和剂局方》：“治荣卫气虚，藏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。人参（去芦），甘草(炙)，茯苓（去皮），白术，各等分。右为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时。入盐少许，白汤点亦得。常服温和脾胃，进益饮食，辟寒邪瘴雾气。” 清代医家吴昆在《医方考》中对该方的主治和方解作了精辟的论述：“面色痿白，言语轻微，四肢无力，脉来虚弱者，此方主之。夫面色痿白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。如是则宜补气。是方也，人参甘温质润，能补五脏之元气；白术甘温健脾，能补五脏之母气；茯苓甘温而洁，能致五脏之清气；甘草甘温而平，能调五脏愆和之气。四药皆甘温，甘得中之味，温得中之气，犹之不偏不倚之君子也，故曰四君子。” 面对气虚病证，治当补气，选用人参，当为对证用药。应该说，这已经形成了完整的证、法、方、药，不需再用他药。但四君子汤的作者没有停止于这一步，他在继续思考。气为什么会虚？治气虚不单补气，还应该增强体内生化气的能力，于是佐用了“补五脏之母气”的白术。脾土为五脏之母，脾健则气有来源。还有，机体所需为清气，气虚则浊生，补气尚需祛浊，于是佐用了“致五脏之清气”之茯苓，祛浊所以致清。三药同处一方，需要有调和者，需要有守中（中焦）者，于是佐用了炙甘草。当然，有了甘草，药味也较易入口。 明代医家周之干在《慎斋遗书》中谈到四君子汤时指出：“得黄芪则补肺，得当归则补血，得山药则补脾阴，得炮姜则温中，得丁香则温胃，得陈曲则去胃中陈腐之气，得木香、砂仁则醒脾气，加地黄之沉寒则治丹田火起，加白芍则补脾阴，泻土中之木，治木乘土位。”为何血虚也需用四君子汤呢？清代医家张璐在《张氏医通》中有一段精彩的论说：“四君子乃胃家气分之专药，胃气虚而用之，功效立见。即血虚用四物，亦必兼此。故八珍之主治，不独气血两虚也，即血虚者亦须兼用。但补气则偏于四君，补血则偏于四物。若纯用血药，不得阳生之力，阴无由以化也。” 对于四物汤，《慎斋遗书》中是这样认识的：“四物汤治血之有余，不治血之不足。”四物汤治血虚血瘀，专治血之不足，此为医之共识，如何说“不治血之不足”？“盖血之有余者，溢而不归经，则用川芎上行巅顶，下至九泉以行血，当归引血归经，二味走而不守；用白芍之酸以敛之，地黄直达丹田，二味守而不走，使血安于其位也。”“若血之不足而但用四物，则孤阴不长，难以奏功，故必以四君为主，令阳生阴长可也。” 读及此，终于明白为什么四物汤不治血之不足。这一认识，与上述《张氏医通》所言不悖。 |