读方与用方（18）三承气汤临证比较
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大承气汤去芒硝，减枳实、厚朴用量，为小承气汤，用于热结不甚者。 方以示法，方以示例，经方也不例外，临证者总宜随证处方用药。在处大、小承气汤方时，每味药的用量都当因证而施，因人而异。基于此，大、小承气汤两方的主要区别，对于临证者而言，主要在于有无芒硝。 《伤寒论》在大承气汤方证中多次提到“燥屎”，如215条：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也……宜大承气汤下之。”此为古人临证观察所得。患者在服泻下药后，在泻下之稀水粪便中，杂有坚硬之燥屎如球形，粒粒可数。燥屎排尽，诸症缓解。如腹中仍遗有燥屎，症状即不能完全缓解，且数小时后缓解之症状又复加重。而临证体会，泻下燥屎必用芒硝，此即本草书中所说芒硝“润燥软坚”。王好古《此事难知》中在解读大承气汤时明确指出：“芒硝治肠转矢气，内有燥屎。”单用大黄，或配枳实、厚朴，通常无法泻下燥屎。盖大、小承气汤方证之区别主要在于腹中有无燥屎。 大承气汤去枳实、厚朴，增芒硝用量，加炙甘草，为调胃承气汤。方书多谓调胃承气汤有泻热和胃、润燥软坚之功，与小承气汤相比，长于泻热，短于泻实。大黄、芒硝相须为用，泻热通便，加炙甘草和中缓急，却又减缓大黄、芒硝泻下之功。故相对来讲，调胃承气汤长于泻热，在泻热中有和胃之功。但方中毕竟大黄、芒硝并用，倘临证者使用较大量，其泻下力量仍然可大，仍然可以有很好的泻实之功。因此，单从长于泻热的角度去认识和应用调胃承气汤似有片面之嫌。 方中有芒硝的润燥软坚，调胃承气汤是可以治疗燥屎内结之阳明腑实证的，只是泻下力量较大承气汤和缓而已。罗天益在《卫生宝鉴》中载一案：“静江府提刑李君长子，年一十九岁，至元壬午四月间，病伤寒九日。医者作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧。别易一医作阳证，议论差互，不敢服药。李君亲来邀请予为决疑，予避嫌辞。李君拜泣而告曰：太医若不一往，犬子只待死矣。不获已遂往视之。坐间有数人，予不欲直言其证，但细为分解，使自忖度之。凡阳证者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒，反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得眠，能食而多语，其脉浮大而数者，阳证也。凡阴证者，身不热而手足厥冷，恶寒蜷卧，面向壁卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不欲食，小便自利，大便反快，其脉沉细而微迟者，皆阴证也。诊其脉沉数得六七至，其母云，夜来叫呼不绝，全不得睡，又喜冰水。予闻其言，阳证悉具，且三日不见大便，宜急下之。予遂秤酒煨大黄六钱，炙甘草二钱，芒硝二钱，水煎服之。至夕下数行，燥粪二十余块，是夜汗大出。翌日又往视之，身凉脉静矣。”本案为燥屎内结之腑实证，用调胃承气汤下之而愈。用大承气汤亦或可愈，但不宜用小承气汤。 王好古在《此事难知》中谈到大、小、调胃三承气汤时就明确指出：“以上三法，不可差也。若有所差，则无形者有遗。假令调胃承气证，用大承气下之，则愈后元气不复，以其气药犯之也；大承气证，用调胃承气下之，则愈后神痴不清，以其气药无力也；小承气证，若用芒硝下之，则或下利不止，变而成虚矣。三承气岂可差乎？” |