高思华教授血府逐瘀汤治验4则（黄褐斑、失眠、抑郁、闭经）
第 1620 期
作者 / 1左加成1于娜1赵丹丹1安宏1马越1穆倩倩1张毅2莫芳芳2高思华1北京中医药大学基础医学院2北京中医药大学糖尿病研究中心
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
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血府逐瘀汤出自《医林改错》，是王清任用之治疗胸中血府血瘀之证的主方。“血府”一词是指“人胸膜下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实……前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。后世医家对血府的阐释进行了深化，认为血府泛指脉。其一，查血府逐瘀汤所治条目其病位遍及上下内外，后世应用此方更是内外妇儿无不包括，只有脉络遍及全身。其二，《素问》曰：“夫脉者，血之府也。”故而说，此方主治脉络瘀滞，符合生理和临床实际。血府逐瘀汤体现了脉内脉外同治，气血升降同调，补虚泻实同施之法，照顾到了气与血、血与脉、升与降、补与泻等诸多关系，具贯上彻下，畅达全身之功，善治遍身各处气滞血瘀之疾。高思华教授为全国名老中医，擅长脏腑辨证治疗多种疑难病证，血府逐瘀汤是其常用方之一，现将其用该方治疗黄褐斑、失眠、抑郁症、闭经的4则医案作一介绍，以飨读者。
1血府逐瘀汤治疗黄褐斑
某，女，41岁，2014年11月13日初诊，黄褐斑8年，起病隐匿，以两眼角周围太阳穴处明显，伴失眠多梦，急躁易怒，便秘而干，遇冷热刺激则面部发红，平素月经推迟，量多有血块、色深，经前胸胀。既往患子宫肌瘤2年。舌暗红有瘀色，苔薄黄稍腻，脉沉细稍涩右稍弦。辨证：肝肺脾，气滞血瘀挟风。处方：血府逐瘀汤加减。赤芍、白芍各15g、桃仁10g、丹参30g、当归12g、生地黄30g、川芎10g、柴胡10g、枳实10g、郁金15g、桔梗10g、川牛膝30g、桑白皮15g、桑叶10g、生甘草10g，28剂。水煎服，1剂/d，早晚分服。2014年12月18日二诊，服上方后面部黄褐斑减少一半，失眠多梦较前好转，便干明显缓解、1次/d，通畅，心情愉快，经前胸胀未作，月经按期而至，血块较前减少。舌暗红瘀色，苔薄白，脉沉细稍涩。上方去桑白皮加玫瑰花10g。继服。
按：黄褐斑多见于中青女性，现代医学认为是内分泌失调所致，多与劳累、失眠、精神压力、妊娠、月经失调有密切关系；亦有医者用疏肝解郁，活血化瘀法进行治疗，我们认为本病的发病机制主要是颜面部的气血失和、面部肌肤失养，因此用血府逐瘀汤贯上彻下，疏通全身气血。肺之充在皮，桑白皮、桑叶皆入肺，二药体现一清一润之作用，且桑叶又可以宣散上焦风热。丹参、郁金既能凉血活血，又能宁心安神，以助血府逐瘀宣通气血，且怡人心智。二诊患者热象已退，故而去桑白皮加玫瑰花，起到和颜悦色之效，进而以资巩固疗效。
2血府逐瘀汤治疗失眠
按：失眠一证病因虽多，但其病理变化总属阳不入阴，阴阳失交；病位多在心，与肝、脾、肾密切相关。近几年血府逐瘀汤用于治疗失眠的报道逐渐增多。王清任在《医林改错》中指出：“夜睡多梦是血瘀，此方一两剂愈，外无良方”，进而又指出“夜不能睡，用安神养血药不效者，此方若神”，丰富了后世医家对失眠的认识。在其所述血府逐瘀汤十九症中，夜睡梦多、不眠、夜不安，此3症与失眠直接相关，急躁、暓闷、心跳心忙、无故爱生气，此四症或伴见于失眠的患者，现代社会生活节奏快，生活压力大，由精神紧张诱发的失眠，用到血府逐瘀汤的机会比较多。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）该方的主要用药指征是不眠多梦，急躁易怒，舌质紫暗，脉沉细涩。该患者平素急躁易怒，在肝经循行的地方存在结节或增生，说明已经存在气滞血瘀痰凝的基础，发病起于劳累，气血又伤，多梦、眼干、便干均提示血虚之证。结合患者舌脉更加提示不眠之机，因此用血府逐瘀汤加重补血活血之力，以使心神得养、肝魂得安，并合桂枝茯苓丸，以促进气、血、水的循行，兼缓消症积，该方妙在加远志交通心肾，增强安神助眠之功。临证之时根据具体情况可适当加用夜交藤和酸枣仁，丹参和郁金，琥珀和远志，龙骨和牡蛎等对药以增强安神效果。
3血府逐瘀汤治疗抑郁症
按：抑郁症是以情绪低落为主要特征的一类心理性疾病，其临床表现为情绪低落，对生活丧失信心，反应迟钝，注意力不集中，精力明显下降，失眠多梦、健忘、食欲不振、性欲减退、严重者出现悲观厌世、绝望自责自罪，反复出现想死的念头或自杀行为等。导师高思华教授认为在王清任记载血府逐瘀汤所治条目中绝大多数病症都与自主神经功能失常有关，比如“心里热”“心慌心忙”“晚发一阵热”、“瞀闷”“天亮出汗等”。由此可以看出血府逐瘀汤对于患者自我感觉障碍的调节，有着明显的优势。而急躁易怒、无故爱生气、不眠多梦、夜不安，更是常见于抑郁症的患者中。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）因此，导师在临证时遇到抑郁症的患者首选血府逐瘀汤。该患者情绪低落，焦虑，健忘，眠差多梦，还伴有哈欠、流涎等元气不足、脾气失摄的表现，因此在血府逐瘀汤基础上合用六君子汤以健脾燥湿，补养后天以养先天。二诊因有口苦、仍眠差、流涎，因此去掉活血、燥湿、利湿等攻邪之药以防伤正气，加黄连清心且厚肠胃，茯神相比茯苓安神之力增而利湿之力缓，合欢皮既能安神解郁又能活血，针对该患者尤为合适，现代药理研究其抗抑郁作用显著。同时尚须注意对患者进行思想开导和精神调理，正如叶天士云“郁症全在病者能移情易性”。
4血府逐瘀汤治疗闭经
高思华教授临证时首要对病机非常重视，他认为疾病变化万千，只要准确把握病机，熟练掌握中医的辨证论治技能，绝大多数疾病都可取得明显的临床效果。其次，高教授重视人体气血的畅通，临证时常引用“若夫五脏元真通畅，人即安和”(《金匮要略》)，凡遇到气滞血瘀之证或血瘀体质的患者，均用血府逐瘀汤加减治疗并奏效。再次，他还重视身心同调。身心同调本义指形神一体。中医学认为，人体是由形、气和神构成的，故而在临床过程中重视身心同治。导师多嘱患者运动要使全身肌肉都得到锻炼，体健则神悦；同时又以诙谐、通俗易懂的言语开导患者遇事不计较、不纠结，心旷神怡，则疾病自然缓解。以上4则医案从不同角度阐释了高思华教授临证活用血府逐瘀汤的经验，充分体现了中医辨证论治的灵活性及有效性。
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