桡骨远端骨折--AAOS骨科术后康复指南
桡骨远端骨折是一种常见的骨折，发病分布呈双峰趋势：男性，以青年为主，常因如机动车事故等高能量损伤所致；女性，以老年为主，常因平地跌伤等高或低能量损伤所致。据报道其发病率约为每年 195.2 人 /10 万。患者可出现疼痛、肿胀、压痛、腕部畸形，甚至导致正中神经失用症（伤后麻木感逐渐缓解或消失）或急性腕管综合征（伤后麻痹加重和剧烈疼痛）等。治疗的目的是使患者恢复到基本功能状态。
掌侧钢板固定
在准备和悬垂手臂后，肢体驱血，充气加压止血带。取掌侧切口，沿桡侧腕屈肌（flexor carpi radialis，FCR）方向纵向切开皮肤，对皮下出血进行电凝止血。打开 FCR 腱鞘膜，注意避开鞘内正中神经的掌侧皮支。分开鞘膜，经拇长屈肌（flexor pollicis longus，FPL）桡侧进入。显露旋前方肌并向桡侧远端牵开。为了便于纵向复位和桡侧倾斜，将肱桡肌腱纤维从桡骨茎突上做必要的剥离。手法复位骨折，再将钢板放置在桡骨远端掌侧接近关节面处。我们倾向于第 1 枚螺钉经靠近骨折的椭圆形螺钉孔，固定钢板。椭圆形螺钉孔可轴向滑动，便于调整钢板的位置。克氏针通过位于钢板远端的针孔，临时固定。通过透视检查骨折的复位和钢板的位置情况。必要时，重新复位骨折，通过第 2 和第 3 枚螺钉将钢板固定于桡骨骨干。对于所有干骺端骨折，我们都采用单皮质螺钉固定干骺端，以最大限度地减少伸肌腱断裂的可能性。除非背侧骨折伴有腕关节半脱位，否则所有其他的背侧骨片都不需特别处理。在固定后，我们再次检查桡骨远端骨折的对位对线和远端桡尺关节（distal radioulnar joint，DRUJ）的稳定性，并评估前臂旋前、旋后功能，以及腕部的屈伸活动情况。若有骨擦音，则提示可能有固定物侵入关节内。最后再透视，检查骨折的复位和固定物的位置情况。在关闭皮肤之前取下止血带以确认止血。患者离开手术室之前，常规进行腕关节掌侧短臂小夹板外固定。
桡骨远端掌侧入路切口（A）、显露骨折（B）、钢板固定（C）
背侧钢板固定
在准备和悬垂手臂后，肢体驱血，充气加压止血带。取腕关节背侧做纵向切口，切开皮肤至伸肌支持带。折行切开伸肌支持带，以便能够暴露背侧钢板。找到拇长伸肌（extensor pollicis longus，EPL）腱并向桡侧牵开。将（第 2 和第 4隔间）指伸肌鞘从桡骨远端骨面及关节囊上剥离并牵开。在桡骨远端横向切开腕关节囊，可显露舟骨和月骨软骨面及其关节囊附着。纵向切开关节囊，可将关节囊从腕骨上剥离，以便在需要时给予更多的暴露。检查舟骨和月骨有无相应的软骨损伤及舟月韧带损伤。直接显露关节内骨折，直视下复位。将分离或台阶样移位的骨折复位，克氏针临时固定。在直视及透视下，检测骨折复位情况。复位满意后，在桡骨远端背侧，跨越骨折线放置钢板。通常，第 1 枚螺钉穿过靠近骨折的椭圆形钉孔，将钢板固定在骨干上。调整钢板的位置，避免骨折碎片进入远端桡尺关节。在远折端骨片内置入螺钉固定，以及在近折端置入双皮质螺钉固定。最后，在直视及透视下，再次检查骨折的对位对线、前臂和腕部的活动性、远端桡尺关节的稳定性，以及内固定物的位置（有无过度的突出）情况。修复伸肌支持带，使拇长伸肌腱回复到皮下组织。在关闭皮肤之前取下止血带以确认止血。患者离开手术室之前，常规进行腕关节掌侧短臂小夹板外固定。
桡骨远端背侧入路切口（A）、关节内骨折复位后钢板固定（B）
术后康复
闭合复位术和石膏固定 : 非手术治疗
保护阶段
● 根据骨折的粉碎程度和骨质的情况，石膏固定4~8 周。
● 检查石膏的松紧合适度和其他相关症状（如桡神经浅支或正中神经激惹征）。
● 评估残疾和修订计划，调节上肢固定和限制负重，确保患者能够从事日常生活活动。
● 消肿止痛治疗。
● 手指的主动活动或肌腱滑动，所有靠近前臂的上肢关节的 AROM。
动员阶段
● 有必要对老年患者进行督促治疗，疼痛、肌力减弱及固定都会妨碍患肢的日常功能。通常从动员阶段开始，需每周进行跟踪，随访 6~8 周，此过程需重视家庭康复训练。
● 开始腕关节主动辅助训练和主动 ROM 训练。
● 若 ROM 恢复不完全时，治疗师应根据对齐情况进行干预，予以补偿训练等。
外固定和经皮针固定术闭合复位
保护阶段
● 遵从上述的非手术治疗的要点。
● 针道护理培训。
● 评估固定针道感染的症状或体征。
● 采用夹板或支具保护腕关节，直到支架或固定针被拆除。
● 在对骨折部进行加压保护下，主动辅助旋转前臂。
● 强调早期的手指主动和被动 ROM 训练。
● 进行握拳或拇指对掌、屈曲、内收和外展多种复合活动，防止屈肌腱、拇长伸肌或指长伸肌腱僵硬挛缩。
握拳（A）、拇指内收（B）、拇指外展（C）、主动屈曲（D）
动员和负重阶段
● 6 周后，拆除固定针或支架，腕关节进行初步的 AROM 和轻柔的 PROM 训练。
● 在每个康复环节中，针对瘢痕按摩应该先于AROM /PROM 训练，并且细化到家庭康复训练中去。
● 调整松紧度，一般第 8 周后逐步松开腕关节支具。
● 腕部静态渐进性矫形器对于腕部僵硬，恢复腕部 PROM 十分必要。
● 8 周后，骨折完全愈合或基本愈合时，进行更进一步的腕关节被动 ROM 训练。通常也可以开始进行渐进性阻抗训练（progressive resistive exercises，PREs）。家庭康复训练应包括被动牵伸和 PREs。
● 通常情况下，10~12 周后不再限制活动。
切开复位内固定术
采用掌侧或背侧钢板内固定治疗骨质良好的非粉碎性骨折，可以早期进行功能训练。是否开始早期功能训练取决于骨折固定程度、有无伴随损伤或影响骨折愈合的内科疾病，以及患者对治疗的反应。与传统的方法相比，切开复位内固定早期功能训练患者的功能恢复进展更快，从而可以较早地结束康复训练。除了闭合复位非手术治疗所采取的治疗措施外，ORIF 后的早期功能训练包括以下内容。
保护阶段（0~4 周）
● 在不训练时，佩戴环形护腕支具。通常在 4~6 周拆除。
环臂型静态固定的腕部支具。A. 背侧面；B. 掌侧面
● 术后 3~5 天，主动进行手腕、前臂活动训练。
● 术后 3~5 天，早期开始腕关节屈伸使 FPL 和手指屈肌腱滑动，以防止肌腱粘连。
● 拆线后，瘢痕管理包括对瘢痕进行按摩，以软化瘢痕组织，减少皮肤与肌腱的粘连。
沿拇长屈肌按摩瘢痕
● 硅凝胶瘢痕贴适用于切口瘢痕表面，使瘢痕柔软，促进美容。
● 轻柔的被动活动。
辅助下轻柔地被动腕关节背伸（A）和屈曲（B）
● 在被动活动时，轻柔地牵引桡腕关节，可减少患者的不适感并提高患者的反应度。在对桡骨远端骨折部进行加压保护下，主动辅助旋转前臂，以免增加固定物的应力。
● 术后 2~4 周为早期肌力训练阶段。握力应限制在 3~5 磅（1.4~2.3kg），以免应力过度集中在愈合中的骨折部位。可以使用低弹力海绵治疗绑带。
动员阶段（4~8 周）
● 湿性热敷 / 浸泡，促进消肿。
● 确保 DRUJ 不参与的同时，积极利用毛巾和锤子辅助进行前臂伸展活动。
锤子辅助下加强前臂旋转活动
● 继续主动活动和轻柔的被动活动，屈曲或伸展和桡偏或尺偏腕关节。
● 强调进行腕关节的屈伸活动，而不是进行手指的屈伸活动。鼓励患者进行以下活动：在伸展腕关节时屈指握拳，以及屈曲腕关节时完全伸直手指，从而促进形成有效的日常协作活动模式。
腕关节主动屈曲伸展活动，以避免非典型的活动模式。A. 屈指伸腕；B. 伸指屈腕
● 有愈合迹象时，实施中等阻力和等张活动训练。进一步加强的等张活动训练在术后 4 周内就可以开始，持续 6~8 周。
负重阶段（6~12 周）
● 在 6~8 周，恢复到能负重的 ADLs。
● 根据耐受力增加提举力。通常肌力和功能都能恢复到受损前的水平。
● 通常情况下，10~12 周后不再限制活动。
● 准备结束正式的治疗（如注重家庭康复训练和症状管理的独立性）。