肝脏特异性对比剂在肝局灶性病变中的应用

制作：徐迅

审校：朱飞鹏  刘希胜

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

来源：拜耳影像学苑

现病史：男，60岁。1周前体检发现肝脏占位，病程中偶感右上腹隐痛及乏力，二便如常，近期体重未明显下降。

既往史：有“乙肝”病史35年，“糖尿病”病史22年，“高血压”病史5年。

实验室检查：肿瘤标志物：AFP 5.73ng/ml；CEA1.95 ng/ml；CA19-9 6.19U/ml。

影像学检查：CT（外院）：肝右叶占位，考虑炎性假瘤可能，其它（肝癌？）不除外，建议三周复查。

采用联影1.5T 磁共振扫描仪，体部相阵表面线圈。

对比剂：钆塞酸二钠（普美显），经肘静脉注射，剂量为10ml，注射速率为1ml/s，注射后用20ml生理盐水冲洗导管。

扫描参数：T1WI同反相位序列：TR=130.5ms，TE=2.2ms，层厚5mm。T2WI+FS序列：TR=6320ms，TE=89.5ms，层厚5mm。增 强 T1WI+FS序 列：TR=4.6ms，TE=2.2ms，层厚3mm，全肝憋气扫描，于注射对比剂后15s、45s、3min扫描动脉期、门脉期和移行期图像。肝胆特异期：注射对比剂15min后行T1WI+FS序列全肝憋气扫描。

T1WI同反相位

T2WI轴位

DWI+ADC

T1WIPre-contrast

钆塞酸二钠MR增强扫描动脉期

钆塞酸二钠MR增强扫描门静脉期

钆塞酸二钠MR增强扫描移行期

钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期

对肝右叶病变您的诊断是？（单选）

• A.肝细胞肝癌

• B.局灶性结节性增生（FNH）

• C.肝血管瘤

• D.肝转移瘤

肝细胞肝癌

（肝脏右后叶）倾向高分化肝细胞性肝癌，待免疫组化补充报告，结节型，肿瘤大小：5.5cm×4.7cm×4cm，未见确切脉管内癌栓及卫星结节，切缘未见癌残留。

（肝脏右后叶）肿瘤细胞CK7（-），CD34（血管+），Ki-67（10%~15%+），Hep-1（++），Arg-1（弱+），结合HE切片，本例为肝细胞性肝癌，Ⅰ-Ⅱ级，伴多灶淋巴细胞浸润。

1. 患者为中老年男性（60岁），有“乙肝”（肝细胞肝癌高危因素）和“糖尿病”（肝细胞肝癌危险因素）病史。

2. 肝右叶S7段富血供占位，并呈“快进快出”表现，即动脉期显著强化+门静脉期washout。

3. 肿瘤在增强扫描门静脉期可见强化的假包膜。

4. 增强扫描肝胆期，病变主体与周围肝实质相比呈等信号，边缘部分不均匀低信号。

5. 肿瘤在T2WI呈不均匀（马赛克样）稍高信号，DWI信号增高。

综合以上临床及影像表现，肝右叶S7段病变可诊断为高分化肝细胞肝癌

肝局灶性结节性增生（FNH）：是肝脏仅次于海绵状血管瘤的第二位良性肿瘤样病变，其发病与性别及年龄无显著差异。临床上多数FNH患者无自觉症状，常由于体检发现 ，少数多发 。

影像学特征：由于FNH内含正常肝细胞，可摄取钆塞酸二钠而在肝胆期呈现特征性的等或稍高信号，因此需要与可摄取钆塞酸二钠的部分高分化HCC鉴别。在MR平扫FNH与周围肝实质信号相似，而高分化HCC一般呈长T1稍长T2信号；T2WI上FNH中央可有高信号的星芒状瘢痕，此瘢痕在增强扫描时呈延迟强化，而高分化HCC无此征象；此外FNH包膜少见，与高分化HCC不同。

肝局灶性结节性增生（FNH）

肝转移瘤：病人多有其它脏器原发肿瘤病史。

影像学特征：肝转移瘤以多发常见，典型者增强扫描呈环形强化，表现为“牛眼征” 。来自乳腺癌、结直肠癌等肝脏转移瘤在钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期可见“假摄取”征象，表现为肝胆期病灶内不均匀稍高信号，为肿瘤组织内纤维组织增生导致对比剂潴留和排泄延迟所致；此时，需注意与高分化HCC鉴别。

肝转移瘤

肝血管瘤：是肝脏最常见的良性肿瘤之一，好发于女性。临床上可无任何症状，偶然在体检中发现，巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适或压迫产生的症状。

影像学特征：病灶T2WI呈高信号；增强扫描动脉期边缘结节状强化，随着时间延长逐渐向病灶中心扩展，延迟扫描时病灶高于或等于肝实质。肝胆期病灶不摄取钆塞酸二钠而呈低信号。

肝血管瘤

本例患者肝脏S7段肿瘤在T2WI可见中央瘢痕样高信号；钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期呈不均匀等或稍高信号，提示病灶对钆塞酸二钠有一定的摄取；这些特点可能会对本病与FNH的鉴别诊断带来一定程度的困扰。但观察图像发现，T2WI高信号的瘢痕样区域在增强扫描时无明显强化，这一点不支持FNH的诊断。此外，肿瘤在门静脉期有强化的假包膜，此征象在FNH罕见。再者，本例患者有乙肝和糖尿病病史，为肝癌的危险因素，虽然AFP无明显升高；结合肿瘤典型的“快进快出”表现，故本例患者应首先考虑肝细胞肝癌的诊断。

在肝细胞肝癌的发生发展过程中，肝细胞表面的OATP8表达逐渐减少，所以绝大多数的进展期肝细胞肝癌在肝胆期表现为低信号。文献报道，约5-12%的中高分化肝癌细胞表面可出现OATP8的过表达，影像上表现为肝胆期病灶反常摄取。因此，在诊断时应仔细观察各个序列图像的特征，抓住重点，综合分析做出诊断。

参考文献

1.Kitao A, Matsui O, Yoneda N, et al. The uptake transporter OATP8 expression decreases during multistep hepatocarcinogenesis: correlation with gadoxetic-acid enhanced MR imaging. Eur Radiol, 2011; 21(10):2056–2066.

2.Choi J Y, Lee J M, Sirlin C B. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: part I. Development, growth, and spread: key pathologic and imaging aspects. Radiology, 2014; 272(3): 635-654.

3.Choi J Y, Lee J M, Sirlin C B. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: part II. Extracellular agents, hepatobiliary agents, and ancillary imaging features. Radiology, 2014; 273(1): 30-50.