时艰下的第三战场:医患协同作战的新模式

本期主题

疫情肆虐期间的第三战场。

什么是第三战场呢?第一战场是指湖北,还有武汉全境,以及全国各地的定点收治新冠状病毒感染病人的医疗机构,他们直接面对疫情,实施筛选、隔离和治疗,这是抗击新冠状病毒肺炎的第一战场。第二战场是全国的科研力量,他们积极地在研发药物和疫苗。第三战场就是对常规医疗服务的需求,特别是对那些慢性疾病的随访和疾病的延续用药,我们把这称为第三战场。

慢性病的一个典型人群就是风湿病的人群。风湿病是指累及骨与关节,及其周围结缔组织的一种疾病,多有炎症,以及自身免疫反应。发病原因不是特别明确,可以和遗传有关,也可以和生活习惯和环境有关。大多这些病都没有办法治愈,治疗原则就是控制病情,保护重要的器官,实施达标治疗 (treat to target),就是要严密地控制病情,防止器官的损害。比如说类风湿关节炎,就要防止关节损害造成的残疾。控制病情关键一点是什么呢?就是患者要定期做疾病的病情评估,根据病情的变化和医生一起配合,及时地调整治疗方案。在控制病情的治疗中,没有神药,只有优秀的医生——医生要根据病情变化,采取良好的治疗方案和策略。

良好的治疗方案和策略是什么呢?其实讲起来就是三招,都要根据病情的变化。

① 如果病情变好了,已经达标了,这个时候医生会考虑到更安全的用药,就采取下台阶的方式,把复杂的联合用药方案,越减越少,最后能维持缓解状态或者维持达标的状态。

② 当病情出现了反复,加重了,医生就采取上台阶的方式,加一些药物,形成更好控制病情的治疗方案。

③ 当病情比较重,持续没有改善,这时候医生可能要换方案,采取一些强有力的药物。可能这些药物要么是安全性上有些问题,要么就是比较贵的药。在治疗领域里,我们可能叫它二线用药。也就是说一线用药——最先用的方案疗效不是特别好,可能要上二线用药,这就是医生治疗的一些原则。

这些原则都依赖于医生对病人病情的严密观察。也就是说,要根据病人病情的变化,医生才可以去调整为最有效/最合理的方案。在新冠状病毒来临之际,整个日常医疗已经全部被打乱了,这些医疗秩序没有办法维护了,医院人满为患。我们都知道公立医院,特别是大型医院永远是人满为患,但是一般就是在门诊时间,特别是从早上八点开始,到下午三四点钟,人就散去了。但是,这一次的疫情期间,在武汉、在湖北就完全不一样了。医院的人满为患,是24小时的人满为患,主要是病毒感染的病人占据了整个的医院空间,这是一种非“常”状态。医院在24小时被占据了以后,就成为了一个最危险的地方,有大量的传染病人。同时,最让我们心痛的、可惜的就是病人没有防护,最初的时候,医生也没有很好的防护和意识,大批的医生也被感染了,数量达3000多位。在湖北、在武汉,很大比例的医生被感染了新冠状病毒,他们的战斗力完全丧失了。其他科室的医生再支援一线,整个医院成了一种没办法为慢性病人开门诊、也无法继续维持日常医疗的状态。

医院成了一个巨大的感染源。在医学上有这样的一个词,叫交叉感染。比如讲,一个病人患了传染病,他就会传给其他的病人。新冠状病毒的传染力有多强呢?1个人可以传2.6个人,这2.6个人变成新的病人,再传2.6。每一个感染者都可以传2.6人,这样,基本上是在6天~7天的时候,整个的患病人数就会翻倍。在这样的状态下,我们可以看到医院这个环境是非常危险的一个地带。慢性病病人,特别是类风湿关节炎,或者是红斑狼疮病人,他们往往在服用免疫抑制剂,其本身的免疫力就是受损的,再到医院这种环境是非常非常危险的。所以,病人也意识到在这个时期是不能到医院的。

还有一个名词,叫医源性感染,也就是医疗行为或者医疗操作造成的病人损害。可以想象,如果一个医生已经感染上了新冠状病毒,却仍坚持工作、看病人,那么他越努力工作,接触的病人越多,将新冠状病毒传染给病人的机会也越大。所以,医院的医生一方面是战斗减员,再有是他们也成了一个危险的人群。既是受害人群,同时又是危险人群。所以,各个医院纷纷关闭了常规门诊,风湿病人没有办法去就医。这个时候,第三战场启动了。这第三战场是一个什么样的战场呢?是我们在2014年的时候和医生一起建立的一个平台,叫智能疾病管理平台(Smart System of Disease Management,SSDM)。

平常,医生在门诊培训病人,下载SSDM。病人下载以后,医生和护士对他进行培训,使用这个软件。

SSDM的主要功能是什么?第一个,就是有一个病人端。病人端主要包括几个项目:

① 自我诊断。

② 疾病病情的评估。SSDM-「风湿中心」有11种疾病的评估方法,包括了类风湿关节炎、红斑狼疮、强直性脊柱炎、痛风、白塞病……这一系列的慢性疾病,我们根据国际标准和医生一起建立起了这种互动评估的软件。在这个平台上,病人是可以掌握评估方法的。病人每个月都做一次评估,数据就录入到了数据中心。而在患者的终端就可以看到一个病情变化的连续曲线,可以看到病情变化的整个过程。

③ 用药记录。比如医生制定的治疗方案包括5种药,患者就在这个平台上选择这5种药的下拉菜单,输入信息。

④ 实验室检查。患者每次的实验室检查,包括肝功能、肾功能、血象、小便,还有X光片,这一系列的信息都可以输入到这个平台。

当医生看到这么完整的信息——他给你做的诊断、他给你制定的治疗方案,再加上实验室检查、肝肾功能情况,还有疾病病情的变化,前后对比,这实际上就是一个临床门诊的情景。医生看到这几个关键数据以后,就可以判断这个治疗方案是不是有效、是不是安全。在此基础上,医生可以给患者做出比较正确的判断。

⑤ 这个平台还有一个功能,就是可以启动患者对医生的咨询请求。你的主管医生,这个医生是看过你门诊的,你熟悉的医生,你只能选择他作为你的终身管理医生。在这种条件下,这个医生就可以给你做指导,而他指导的基础就是看到这些数据,给你做出非常精准的指导,你的问题也得到了一个非常满意的答复。同时,你自己的病情你也可以去看它的变化,以及你的实验室检查是否正常。此时,你就变成了一个智慧病人。病人得了类风湿关节炎是非常不幸的,但是用了这个平台进行自我管理、做好和医生的互动,病情被控制了,就成为了疾病的主人。

患者在SSDM平台做了上述的管理和数据的录入,就同步到了云端的数据中心,而数据中心就把这些数据同步到了医生的终端。很多著名的医生都是通过这个平台,对自己的病人一对一地进行咨询,同时也可以一对多的进行病人的宣教。

举个真实的例子:SSDM平台有报警功能。有一个病人在新疆,她是一个大学生,非常不幸得了狼疮,她用SSDM管理自己,突然有一天她的系统报警了,发现她的血小板只有2000多!在医学上,如果血小板下降到2万以下,出血的可能性就非常大。一位北京著名医院的教授发现了这个警报,于是马上联系这个病人。同时SSDM平台也通过电话、微信和短信,联系病人,找到了这个女大学生,跟她核实了警报所报的异常情况,这名大学生拿出了手机,才发现她输错了一个数字——少输了一个0。虽然这是个假警报,但是可见这个系统非常有用,而且是一个非常敏感的体系。当病人出现了任何异常状态的时候,信号就输送到了医生的手机上,医生得到信号以后就可以及时地干预。

用了SSDM平台以后,患者的病情有什么变化呢?现在,这个平台已经有17万多病人在使用,其中7万多病人是类风湿关节炎,5万多病人是红斑狼疮,这是我国女性发生得非常多的自身免疫性疾病。用DAS28来进行疾病活动度的评估,DAS28的评估要数28个关节的压痛和肿胀数,再结合血沉或者C反应蛋白和患者自己的评估,最后计算出一个分数。DAS28评分如果是在2.6以下,就叫缓解。缓解是最终目标,它相当于患者把病情全部控制住了。DAS28评分2.6~3.2,叫轻度的病情活动,也不错,这个时候病人的痛苦会减少,生活质量会改善。DAS28评分3.2~5.1叫中等活动,5.1以上是高活动度。如果是高活动度,不单单可以损害你的功能和破坏你的关节,同时还会缩短寿命。真实世界有很多的中心都研究过,病人的达标率,也就是缓解和低疾病活动度的患者比例,即DAS28在3.2以下的患者比例是多少呢?只有28%。但是经过自我管理,使用SSDM平台和医生互动,接受医生的指导,自己不断地学习知识,定期和医生交流,可以看到病人的缓解率和达标率不断提升,到了6个月已经达到了56%,到了12个月达到了62%。

而且,在这个中间我们没有强制地改变任何的用药方案,只是改变了一下患者管理病情的行为,用了这样一个智能的平台,对自己定期管理、和医生互动,就达到了这个效果。所以我们提出了一个口号,就叫“疾病管理是良药”。可以看到,没有副作用,效果非常好。

我们再回过头来看,第三战场的成绩怎样呢?在2020年1月23号到3月8号之间,一个多月的时间里,全国有25个省、220家医院的500位医生为3315位病人做了4255次咨询,回答病人问题、和病人互动,解决了病人的疑惑和问题。牵扯到多少种病呢?40种病。同时,医生在审核了患者的病情、以前的处方、实验室检查这些数据以后,决定给一些病人延续用药或调整治疗方案。平台一共配送了多少个处方呢?2094个处方,涉及到66种药品,72个规格的风湿病常用药品。在疫情期间,没办法去医院,药店也没有治疗专科疾病的药,怎么办?SSDM平台遵照医生的指令,把药寄到了病人的小区门口或者家门口。

在武汉,大家都知道武汉封城了,所有的交通、医疗活动都已经完全改变了。有23家医院71位医生为739位病人做了951次线上互动的咨询和问题的解答,涉及32种疾病。在SSDM平台医生的指令下,平台配送了833个处方,牵扯到58个品种、65个规格。可以看到,在第三战场上,医生利用智能疾病管理体系,为病人做了非常好的服务和指导,回答了他们的问题,解决他们的疑惑,保证了他们可以继续用药,继续实施治疗方案,控制他们的病情。

第三战场的效果怎样?第一,病人的问题、疑惑得到医生及时的解答,病人的病情和检查的异常得到医生的关注。有很多动人的例子,就是医生对病人检查的异常和病情变化进行了关注、指导,病人的延续用药在医生的监控下得到了处方的处理和配送,没有出现严重的不良事件。所谓不良事件,就是任何一个可能跟药有关,或者跟药没关的严重的事件,比如肝功能损害、血象降低,以及严重腹泻、呕吐——这些都没有出现。经过医生及时调整用药,病人病情的变化得到了及时应对。病人的病情变化:病情加重上台阶,病情缓解下台阶,病情如果持续控制不了改变方案。医生就遵照这三个原则,依据病人病情的变化对方案进行了调整。病人的主诉不适得到了及时地处理,比如病人头痛、焦虑,或者在家里很抑郁,这些问题也都得到了医生的疏导;包括病人恶心、肚子痛、腹泻也得到了及时的指导。

SSDM智能疾病管理系统和医生、病人一起开辟了第三战场。用现在的网络科技,用现在的互联网技术、移动互联网技术,满足了病人的需求,同时让病人和医生跨越时空,在疫情的特殊时刻,并没有被病毒阻隔,能跨越时空在一起紧密交流。医生通过这样的一个平台,给病人最好的服务,保证了病人的用药安全,保证了病人的疗效实现,保证病人的精神健康的维护。特别是保证了病人远离病毒,同时可以接受良好的医疗服务。

在这儿,我向一线工作的医务人员致敬,同时也感谢病人信任SSDM系统,使用高科技的平台,实现了中国病人成为疾病主人的过渡。

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