时艰下的第三战场：医患协同作战的新模式
本期主题
疫情肆虐期间的第三战场。
什么是第三战场呢？第一战场是指湖北，还有武汉全境，以及全国各地的定点收治新冠状病毒感染病人的医疗机构，他们直接面对疫情，实施筛选、隔离和治疗，这是抗击新冠状病毒肺炎的第一战场。第二战场是全国的科研力量，他们积极地在研发药物和疫苗。第三战场就是对常规医疗服务的需求，特别是对那些慢性疾病的随访和疾病的延续用药，我们把这称为第三战场。
慢性病的一个典型人群就是风湿病的人群。风湿病是指累及骨与关节，及其周围结缔组织的一种疾病，多有炎症，以及自身免疫反应。发病原因不是特别明确，可以和遗传有关，也可以和生活习惯和环境有关。大多这些病都没有办法治愈，治疗原则就是控制病情，保护重要的器官，实施达标治疗 (treat to target)，就是要严密地控制病情，防止器官的损害。比如说类风湿关节炎，就要防止关节损害造成的残疾。控制病情关键一点是什么呢？就是患者要定期做疾病的病情评估，根据病情的变化和医生一起配合，及时地调整治疗方案。在控制病情的治疗中，没有神药，只有优秀的医生——医生要根据病情变化，采取良好的治疗方案和策略。
良好的治疗方案和策略是什么呢？其实讲起来就是三招，都要根据病情的变化。
① 如果病情变好了，已经达标了，这个时候医生会考虑到更安全的用药，就采取下台阶的方式，把复杂的联合用药方案，越减越少，最后能维持缓解状态或者维持达标的状态。
② 当病情出现了反复，加重了，医生就采取上台阶的方式，加一些药物，形成更好控制病情的治疗方案。
③ 当病情比较重，持续没有改善，这时候医生可能要换方案，采取一些强有力的药物。可能这些药物要么是安全性上有些问题，要么就是比较贵的药。在治疗领域里，我们可能叫它二线用药。也就是说一线用药——最先用的方案疗效不是特别好，可能要上二线用药，这就是医生治疗的一些原则。
这些原则都依赖于医生对病人病情的严密观察。也就是说，要根据病人病情的变化，医生才可以去调整为最有效/最合理的方案。在新冠状病毒来临之际，整个日常医疗已经全部被打乱了，这些医疗秩序没有办法维护了，医院人满为患。我们都知道公立医院，特别是大型医院永远是人满为患，但是一般就是在门诊时间，特别是从早上八点开始，到下午三四点钟，人就散去了。但是，这一次的疫情期间，在武汉、在湖北就完全不一样了。医院的人满为患，是24小时的人满为患，主要是病毒感染的病人占据了整个的医院空间，这是一种非“常”状态。医院在24小时被占据了以后，就成为了一个最危险的地方，有大量的传染病人。同时，最让我们心痛的、可惜的就是病人没有防护，最初的时候，医生也没有很好的防护和意识，大批的医生也被感染了，数量达3000多位。在湖北、在武汉，很大比例的医生被感染了新冠状病毒，他们的战斗力完全丧失了。其他科室的医生再支援一线，整个医院成了一种没办法为慢性病人开门诊、也无法继续维持日常医疗的状态。
医院成了一个巨大的感染源。在医学上有这样的一个词，叫交叉感染。比如讲，一个病人患了传染病，他就会传给其他的病人。新冠状病毒的传染力有多强呢？1个人可以传2.6个人，这2.6个人变成新的病人，再传2.6。每一个感染者都可以传2.6人，这样，基本上是在6天~7天的时候，整个的患病人数就会翻倍。在这样的状态下，我们可以看到医院这个环境是非常危险的一个地带。慢性病病人，特别是类风湿关节炎，或者是红斑狼疮病人，他们往往在服用免疫抑制剂，其本身的免疫力就是受损的，再到医院这种环境是非常非常危险的。所以，病人也意识到在这个时期是不能到医院的。
还有一个名词，叫医源性感染，也就是医疗行为或者医疗操作造成的病人损害。可以想象，如果一个医生已经感染上了新冠状病毒，却仍坚持工作、看病人，那么他越努力工作，接触的病人越多，将新冠状病毒传染给病人的机会也越大。所以，医院的医生一方面是战斗减员，再有是他们也成了一个危险的人群。既是受害人群，同时又是危险人群。所以，各个医院纷纷关闭了常规门诊，风湿病人没有办法去就医。这个时候，第三战场启动了。这第三战场是一个什么样的战场呢？是我们在2014年的时候和医生一起建立的一个平台，叫智能疾病管理平台（Smart System of Disease Management，SSDM）。
平常，医生在门诊培训病人，下载SSDM。病人下载以后，医生和护士对他进行培训，使用这个软件。
SSDM的主要功能是什么？第一个，就是有一个病人端。病人端主要包括几个项目：
① 自我诊断。
② 疾病病情的评估。SSDM-「风湿中心」有11种疾病的评估方法，包括了类风湿关节炎、红斑狼疮、强直性脊柱炎、痛风、白塞病……这一系列的慢性疾病，我们根据国际标准和医生一起建立起了这种互动评估的软件。在这个平台上，病人是可以掌握评估方法的。病人每个月都做一次评估，数据就录入到了数据中心。而在患者的终端就可以看到一个病情变化的连续曲线，可以看到病情变化的整个过程。
③ 用药记录。比如医生制定的治疗方案包括5种药，患者就在这个平台上选择这5种药的下拉菜单，输入信息。
④ 实验室检查。患者每次的实验室检查，包括肝功能、肾功能、血象、小便，还有X光片，这一系列的信息都可以输入到这个平台。
当医生看到这么完整的信息——他给你做的诊断、他给你制定的治疗方案，再加上实验室检查、肝肾功能情况，还有疾病病情的变化，前后对比，这实际上就是一个临床门诊的情景。医生看到这几个关键数据以后，就可以判断这个治疗方案是不是有效、是不是安全。在此基础上，医生可以给患者做出比较正确的判断。
⑤ 这个平台还有一个功能，就是可以启动患者对医生的咨询请求。你的主管医生，这个医生是看过你门诊的，你熟悉的医生，你只能选择他作为你的终身管理医生。在这种条件下，这个医生就可以给你做指导，而他指导的基础就是看到这些数据，给你做出非常精准的指导，你的问题也得到了一个非常满意的答复。同时，你自己的病情你也可以去看它的变化，以及你的实验室检查是否正常。此时，你就变成了一个智慧病人。病人得了类风湿关节炎是非常不幸的，但是用了这个平台进行自我管理、做好和医生的互动，病情被控制了，就成为了疾病的主人。
患者在SSDM平台做了上述的管理和数据的录入，就同步到了云端的数据中心，而数据中心就把这些数据同步到了医生的终端。很多著名的医生都是通过这个平台，对自己的病人一对一地进行咨询，同时也可以一对多的进行病人的宣教。
举个真实的例子：SSDM平台有报警功能。有一个病人在新疆，她是一个大学生，非常不幸得了狼疮，她用SSDM管理自己，突然有一天她的系统报警了，发现她的血小板只有2000多！在医学上，如果血小板下降到2万以下，出血的可能性就非常大。一位北京著名医院的教授发现了这个警报，于是马上联系这个病人。同时SSDM平台也通过电话、微信和短信，联系病人，找到了这个女大学生，跟她核实了警报所报的异常情况，这名大学生拿出了手机，才发现她输错了一个数字——少输了一个0。虽然这是个假警报，但是可见这个系统非常有用，而且是一个非常敏感的体系。当病人出现了任何异常状态的时候，信号就输送到了医生的手机上，医生得到信号以后就可以及时地干预。
用了SSDM平台以后，患者的病情有什么变化呢？现在，这个平台已经有17万多病人在使用，其中7万多病人是类风湿关节炎，5万多病人是红斑狼疮，这是我国女性发生得非常多的自身免疫性疾病。用DAS28来进行疾病活动度的评估，DAS28的评估要数28个关节的压痛和肿胀数，再结合血沉或者C反应蛋白和患者自己的评估，最后计算出一个分数。DAS28评分如果是在2.6以下，就叫缓解。缓解是最终目标，它相当于患者把病情全部控制住了。DAS28评分2.6~3.2，叫轻度的病情活动，也不错，这个时候病人的痛苦会减少，生活质量会改善。DAS28评分3.2~5.1叫中等活动，5.1以上是高活动度。如果是高活动度，不单单可以损害你的功能和破坏你的关节，同时还会缩短寿命。真实世界有很多的中心都研究过，病人的达标率，也就是缓解和低疾病活动度的患者比例，即DAS28在3.2以下的患者比例是多少呢？只有28%。但是经过自我管理，使用SSDM平台和医生互动，接受医生的指导，自己不断地学习知识，定期和医生交流，可以看到病人的缓解率和达标率不断提升，到了6个月已经达到了56%，到了12个月达到了62%。
而且，在这个中间我们没有强制地改变任何的用药方案，只是改变了一下患者管理病情的行为，用了这样一个智能的平台，对自己定期管理、和医生互动，就达到了这个效果。所以我们提出了一个口号，就叫“疾病管理是良药”。可以看到，没有副作用，效果非常好。
我们再回过头来看，第三战场的成绩怎样呢？在2020年1月23号到3月8号之间，一个多月的时间里，全国有25个省、220家医院的500位医生为3315位病人做了4255次咨询，回答病人问题、和病人互动，解决了病人的疑惑和问题。牵扯到多少种病呢？40种病。同时，医生在审核了患者的病情、以前的处方、实验室检查这些数据以后，决定给一些病人延续用药或调整治疗方案。平台一共配送了多少个处方呢？2094个处方，涉及到66种药品，72个规格的风湿病常用药品。在疫情期间，没办法去医院，药店也没有治疗专科疾病的药，怎么办？SSDM平台遵照医生的指令，把药寄到了病人的小区门口或者家门口。
在武汉，大家都知道武汉封城了，所有的交通、医疗活动都已经完全改变了。有23家医院71位医生为739位病人做了951次线上互动的咨询和问题的解答，涉及32种疾病。在SSDM平台医生的指令下，平台配送了833个处方，牵扯到58个品种、65个规格。可以看到，在第三战场上，医生利用智能疾病管理体系，为病人做了非常好的服务和指导，回答了他们的问题，解决他们的疑惑，保证了他们可以继续用药，继续实施治疗方案，控制他们的病情。
第三战场的效果怎样？第一，病人的问题、疑惑得到医生及时的解答，病人的病情和检查的异常得到医生的关注。有很多动人的例子，就是医生对病人检查的异常和病情变化进行了关注、指导，病人的延续用药在医生的监控下得到了处方的处理和配送，没有出现严重的不良事件。所谓不良事件，就是任何一个可能跟药有关，或者跟药没关的严重的事件，比如肝功能损害、血象降低，以及严重腹泻、呕吐——这些都没有出现。经过医生及时调整用药，病人病情的变化得到了及时应对。病人的病情变化：病情加重上台阶，病情缓解下台阶，病情如果持续控制不了改变方案。医生就遵照这三个原则，依据病人病情的变化对方案进行了调整。病人的主诉不适得到了及时地处理，比如病人头痛、焦虑，或者在家里很抑郁，这些问题也都得到了医生的疏导；包括病人恶心、肚子痛、腹泻也得到了及时的指导。
SSDM智能疾病管理系统和医生、病人一起开辟了第三战场。用现在的网络科技，用现在的互联网技术、移动互联网技术，满足了病人的需求，同时让病人和医生跨越时空，在疫情的特殊时刻，并没有被病毒阻隔，能跨越时空在一起紧密交流。医生通过这样的一个平台，给病人最好的服务，保证了病人的用药安全，保证了病人的疗效实现，保证病人的精神健康的维护。特别是保证了病人远离病毒，同时可以接受良好的医疗服务。
在这儿，我向一线工作的医务人员致敬，同时也感谢病人信任SSDM系统，使用高科技的平台，实现了中国病人成为疾病主人的过渡。