造影剂外渗？是出血了吗？
一般认为，由于急性期血脑屏障的破坏，造成术后造影剂外渗或瘀滞很常见。但在非急性期，如果出现脑实质造影剂外渗或瘀滞则很少见；我们往往会担心，它是否意味着颅内出血并发症的发生。这涉及到术后抗凝、抗血小板方案的调整，以及平衡出血风险及颅内支架再闭塞的矛盾，临床处理较为棘手。
术后 20 小时 CT 平扫（基本吸收）术后第 3 天复查磁共振示右侧延髓背侧、中脑偏左侧点状梗死。
回顾本病例，手术相对较顺利，术后常规应用 DSA 机器扫——平板 CT 观察是否有颅内出血；比较意外的是术后平板 CT 示延髓背外侧片状高密度影，到底是造影剂外渗？还是出血？或是二者兼有？单从平板 CT 难以鉴别。
当时能做的是首先按照颅内出血并发症处理、马上中和肝素，不醒麻醉，带气管插管返 ICU。术后严格镇静、控制血压、暂停抗血小板治疗；术后约 4 小时，再次行床旁 CT 检查，未发现脑干高密度区面积增加、脑室无受压，说明病情稳定，暂不需考虑手术等其它治疗方案，继续观察病情变化。
对于颅内出血与造影剂外渗鉴别，目前主要有以下几种方式：
双能 CT 可以获得三种序列图像：融合图像（MIX）、虚拟平扫图像（VNC）和碘叠加图（IOM）。由于出血在 MIX 及 VNC 序列上呈高密度，在 IOM 上不显影；而造影剂在 MIX 和 IOM 呈高密度，VNC 上不显影；从而能较好的将两者区分。缺点：不是所有医院都有双能 CT。双能 CT 上出血和造影剂的鉴别：在不同序列上密度不同。
普通 CT
造影剂渗出一般无占位、水肿效应，吸收时间平均 12～24 小时即能明显吸收，而出血可能有占位、水肿效应，吸收往往需要数天甚至数周。
MRI 也是很可靠的鉴别的检查手段，但核磁检查时间较长，需更换无金属物的气管插管，考虑患者急性期也不方便搬动，3 天后病情稳定，才行后续检查。
血管内治疗术后用 DSA 机器做平板 CT 发现手术区域高密度灶，最常见于急性缺血性卒中机械取栓术后，这认为与脑梗死导致血脑脑屏障破坏相关，除了导致造影剂外渗，当然也可能导致血液成分外渗，通过双能 CT 或 MRI 检查，可以比较可靠的鉴别是否造影剂外渗。
一般认为即使是造影剂外渗，也提示术后有继发出血的高风险，特别是术后还需要继续应用较强的抗栓药物。但也有文献报道认为，急性缺血性卒中术后造影剂外渗很少会导致出血转化，但造影剂外渗部位往往意味着已经发生了脑梗死。对于本例患者，因为术前核磁 DWI 及 Flair 序列都未发现后循环脑梗死病灶，因此造影剂外渗的机制应该与急性缺血性卒中不一样。
无复流（no-reflow）现象
这也常见于急性缺血性卒中机械取栓术后，指的是尽管大血管闭塞得到有效开通，但在毛细血管水平仍然存在灌注不足，血流淤滞，因此会导致造影剂滞留，不能排空，平板 CT 复查也可见高密度表现。
它是取栓术后无效再通的重要原因，机制仍不详包括内皮细胞肿胀、微栓子广泛形成等。本病例并无椎基底动脉急性闭塞再通，似乎也不好解释。
过度灌注损伤
我们知道在颈动脉重度狭窄支架成形术后，可能出现过度灌注，复查 CT 也可见颈动脉供血区造影剂瘀滞同时伴严重水肿，一般认为与脑血管自身调节能力受损相关，处理不及时，会出现出血转化，是颈动脉支架术后最严重的并发症。相对于前循环，后循环椎基底动脉狭窄支架术后过度灌注损伤发生机率更低，而且如本例患者仅限于脑干延髓小片部位，可能性更小。
造影剂损伤
造影剂脑病虽然罕见，但确实存在，说明了造影剂的脑毒性。造影剂对血脑屏障也有损伤，但一般来说，血脑屏障完整很少出现造影剂外渗。
如果同时还存在其它原因脑损伤导致血脑屏障破坏，则造影剂的影响会产生叠加作用，脑损伤缺血部位会出现明显造影剂外渗。本例患者术前无脑梗死等损伤，应该是是血脑屏障完整，造影剂外渗的机率很低，而且是如此局限的造影剂外渗或瘀滞，因此单纯造影剂损伤可以基本排除。
总之，本病例作为择期手术，术前无明显脑梗死、术后双能 CT 排除脑出血、术中即刻平板 CT 发现的高密度灶考虑为造影剂外渗或瘀滞，其机制应该与急性脑梗死不同。