论著｜完全腹腔镜残胃癌根治术26例临床分析（本文配发视频）
李伟华教授
【引用本文】杨常顺，杨凤兰，蔡少鑫，等. 完全腹腔镜残胃癌根治术26例临床分析[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(5):563-567.
完全腹腔镜残胃癌根治术26例临床分析
杨常顺，杨凤兰，蔡少鑫，周立远，
林奕东，沈祈远，李伟华
中国实用外科杂志,2020,40(5):563-567
目的 探讨完全腹腔镜近端残胃癌根治术的安全性、可行性及近期疗效。方法 回顾性分析福建省立医院2016年1月至2019年6月收治因胃良性病变曾行远端胃大部切除、BillrothⅡ式吻合术后的残胃癌病人，行腹腔镜近端残胃癌根治术，腔内Roux-en-Y吻合术重建消化道的26例病人临床资料。结果 26例病人中肿瘤位于残胃底贲门9例，位于残胃空肠吻合口17例。病人均顺利完成腹腔镜残胃切除D2淋巴结清扫术及腔内Roux-en-Y食管空肠吻合重建消化道。手术时间（152.3±21.3）min，重建消化道时间（38.6 ± 12.5）min，术中出血量（55.1±21.8）mL。平均清扫淋巴结（28.1±7.4）枚。上切缘距食道贲门连接线中位距离2.5（2.1，4.6）cm，距肿瘤上界中位距离5.5（4.1，6.2）cm，上切缘均未见阳性。辅助切口平均长度（4.1±0.8）cm。术后肛门排气时间（29.5± 11.2）h，流质进食时间（19.1±8.6）h，术后住院时间（7.8±1.9）d。术后并发症：Clavien-Dindo分级 Ⅰ级发生率为3.8%（1/26），辅助切口感染1例。Ⅱ级发生率为7.7%（2/26），其中炎性肠梗阻1例，腹腔感染1例，予保守治疗痊愈。无Ⅲ级以上并发症，无吻合口漏、出血、梗阻及手术相关死亡。26例病人均存活获得随访，平均随访时间9.2个月。食管空肠吻合口大小（4.6±0.5）cm，Roux-en-Y滞留综合征发生率为7.7%（2/26），反流性食管炎11.5%（3/26），无吻合口狭窄、未见肿瘤复发或转移者。结论 应用完全腹腔镜技术行近端残胃癌术根治因胃良性病变行远端胃大部切除术后（BillrothⅡ式吻合）的病人安全可行，具有术中出血量少，术后恢复时间短等优点，并有满意的近期效果。
基金项目：福建省医学创新基金（No.2017CX2）；福建医科大学启航基金（No.2017XQ1151）；福建省卫生计生青年科研课题（No.201825）；福建省自然科学基金面上项目（No.2019J01179）
作者单位：福建医科大学省立临床学院肿瘤外科，福建福州 350001
通信作者：李伟华，E-mail:liwh68@sina.com
注：杨常顺和杨凤兰对本文同等贡献，均为第一作者
1 资料与方法
1.1 一般资料 2016年1月至2019年6月福建省立医院收治30例因胃良性病变行远端胃大部切除、BillrothⅡ式吻合术后残胃癌病人。其中4例因腹腔镜探查肿瘤侵犯左肝2例，肿瘤侵犯胰腺1例，腹腔种植转移1例，予以剔除。回顾性分析其余26例行腹腔镜残胃癌根治术，腔内Roux-en-Y吻合术重建消化道病人的临床资料。26例病人中，男性18例（69.2%），女性8例（30.8%）；年龄57～82岁，其中＞65岁14例（53.8%），≤65岁12例（46.2%）。初次胃病变均为良性病变，其中十二指肠球部溃疡并出血8例（30.8%）、穿孔9例（34.6%）、幽门梗阻4例（15.4%），胃溃疡并出血5例（19.2%）。初次手术均行开放远端胃大部切除术，结肠前BillrothⅡ式胃空肠吻合术。诊断距初次手术时间38（30～52）年。体重指数（BMI）为21.5 ±2.5。肿瘤位于胃底贲门9例（34.6%）、残胃空肠吻合口17例（65.4%）。术前组织病理学分型［世界卫生组织（WHO）］：低分化腺癌10例（38.5%），高中分化腺癌12例（46.1%），印戒细胞癌4例（15.4%）。浸润深度：T1 8例（30.8%），T2 7例（26.9%）、T3 11例（42.3%）。cTNM分期 Ⅰ期5例（19.2%）、Ⅱ期10例（38.5%）、Ⅲ期11例（42.3%）。所有病人术前经胃镜检查及病理学检查确诊。
1.2 纳入标准与排除标准
1.2.1 纳入标准 （1）胃良性病变行远端胃大部切除术 BillrothⅡ式胃空肠吻合术史＞5年。（2）术前经胃镜检查及病理学检查确诊残胃癌。（3）术前影像学评估无远处转移或腹腔种植转移。（4）排除心肺功能不良等手术禁忌证。（5）所有病人术前均未进行化疗、放疗以及内镜治疗。
1.2.2 排除标准 （1）无法耐受腹腔镜手术。（2）腹腔镜手术中转开放手术或小切口辅助重建消化道病例。（3）伴有其他恶性肿瘤病史。（4）术前影像学评估发生远处转移、腹膜转移、肿瘤浸润累及邻近脏器等不可治愈因素。
1.3 手术方法
1.3.1 麻醉与体位、穿刺孔位置 所有病人采用气管插管全身麻醉，取头高足低，剪刀仰卧位。Trocar布置采用五孔法：脐下缘2 cm 置入10 mm Trocar 观察孔；左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar为主操作孔；左侧锁骨中线平脐上2 cm、右侧腋前线肋缘下2 cm各置入一5 mm Trocar为辅助操作孔；右侧锁骨中线平脐上2 cm置入12 mm Trocar胃消化道重建主操作孔。术者淋巴结清扫时位于病人左侧，第一助手站立于病人右侧，消化道重建时术者与第一助手位置互换，扶镜者站在病人两腿之间。标本经延长观察孔取出。穿刺孔位置见图1。
1.3.2 残胃切除+D2淋巴结清扫手术步骤 （1）探查（图2）：超声刀分离残胃、肠管与腹壁的粘连（图2a），探查腹腔和盆腔及残胃肿块与周围组织器官关系（图2b、2c）。（2）游离胃空肠吻合口（图3）：分离空肠输入袢和输出袢与横结肠及大网膜的粘连，解剖出空肠输入袢和输出袢，距残胃空肠吻合口输入袢约10 cm 处（图3b），输出袢约15 cm 处（图3c），沿空肠系膜缘分别开窗，处置入直线型切割闭合器离断空肠，清扫吻合口空肠系膜淋巴结，切除空肠系膜（图3a），完全游离胃空肠吻合口（图3 d）。（3）切除残留的胃结肠韧带：将游离胃空肠吻合口空肠向上掀起，显露横结肠，沿横结肠上缘中部分别向左右两侧切除残留的胃结肠韧带，游离右侧残留大网膜至结肠肝曲，显露十二指肠残端、肝十二指肠韧带、胰头部。游离左侧残留大网膜至结肠脾曲清扫No.4ｓb淋巴结，显露胰体尾及脾下极。（4）胰腺上区淋巴结清扫（图4）：沿肝总动脉向右清扫No.8a淋巴结（图4a），沿肝固有动脉清扫No.12a淋巴结，沿脾动脉起始部下缘，依次清扫No.7、No.9 及No.11p 淋巴结，离断胃左动脉、静脉。游离左侧结肠系膜前叶，向上延续切除胰腺被膜，显露胰体尾上缘。离断胃后血管清扫No.11d淋巴结（图4b~d）。（5）脾门区淋巴结清扫（图5）：离断脾门胃短血管清扫No.4sa淋巴结，及仔细分离解剖脾门处脾动脉、脾静脉及其分支，清扫No.10淋巴结。（6）贲门周围淋巴结清扫（图6）：切断脾膈、胃膈韧带游离胃底，清扫贲门周围No.2淋巴结（图6a）。贴近肝下缘切除残余小网膜，清扫No.3 、No.1淋巴结（图6b）。（7） 裸化食管下段：离断迷走神经（图6b），打开膈腹膜，将食道下段游离并下拉约5 cm，并在贲门上3 cm处切割吻合器离断食管（6c），残胃标本装袋取出检查。
1.3.3 腹腔镜直视下Roux-en-Y食管空肠吻合重建消化道（图7、图8） （1）食管空肠应用overlap法吻合（图7）：在电凝钩离断食管左下角开窗0.5 cm。距远端空肠断端8 cm电凝钩在对系膜缘肠壁开窗0.5 cm。Echelon-flex腔镜关节头直线型切割吻合器两臂分别完全进入空肠及食管腔内夹闭切割吻合（图7a），形成食管空肠侧侧吻合，闭合共同开口（图7b），完成食管空肠侧侧吻合口（图7c）。（2）空肠侧侧吻合建立胆胰液引流通道（图8）：将近端空肠断端及距食管空肠吻合口约45 cm 处远端空肠对系膜缘处分别开窗，置入直线切割闭合器行侧侧吻合（图8a），闭合共同开口（图8b），完成空肠侧侧吻合口，建立胆胰液引流通道，缝合关闭近端空肠系膜（图8c），完成消化道重建。
1.4 随访 病人出院后门诊定期随访，评估肿瘤复发转移及生存情况，术后3个月常规影像学及胃镜检查观察吻合口情况。随访时间截至2018年5月。
1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用（ ±s）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数（范围）描述。
2 结果
26例中，肿瘤位于胃底贲门9例，位于残胃空肠吻合口17例。腹腔镜探查腹腔内存在不同形式及程度的黏连（如大网膜粘连于腹壁、肠袢间粘连、左肝与残胃小弯侧黏连等），腹腔镜下仔细分离黏连后均顺利完成腹腔镜残胃切除D2淋巴结清扫术及Roux-en-Y 食管空肠腔内吻合重建消化道。未出现术中大出血、腹腔内脏器副损伤等并发症。术后标本肿瘤大小（4.3±2.6）cm。大体类型 Borrmann Ⅰ型5例、Ⅱ型9例、Ⅲ型12例。术后组织病理学分型（WHO）：低分化腺癌16例，高中分化腺癌4例，印戒细胞癌6例。浸润深度：T1 3例，T2 7例、T3 16例。pTNM分期 I期3例、Ⅱ期9例、Ⅲ期14例。 2.1 手术及恢复情况 手术时间（152.3±21.3）min；重建消化道时间（38.6±12.5）min，术中出血量（55.1±21.8）mL。平均淋巴结清扫（28.1±7.4）枚。上切缘距食道贲门连接线中位数距离2.5（2.1，4.6）cm，距肿瘤上界中位数距离5.5（4.1，6.2）cm，上切缘均未见阳性。辅助切口平均长度（4.1±0.8）cm。术后肛门排气时间（29.5±11.2）h；进食流质时间（19.1 ± 8.6）h，术后拔除引流管中位时间5.5（4.0，7.2）d；术后住院时间（7.8±1.9）d。
2.2 术后并发症 Clavien-Dindo分级Ⅰ级发生率3.8%（1/26），辅助切口感染1例；Ⅱ级发生率7.7%（2/26）其中炎性肠梗阻1例，腹腔感染1例，予保守治疗痊愈。无Ⅲ级以上并发症，无吻合口漏、出血、梗阻及手术相关死亡。
2.3 随访结果 26例病人均存活获得随访，平均随访时间9.2个月。Roux-en-Y滞留综合征发生率7.7%（2/26），3个月影像学及常规胃镜检查：食管空肠吻合口大小（4.6±
0.5）cm，反流性食管炎11.5%（3/26），无吻合口狭窄、吻合口无肿瘤复发、未见肿瘤复发或转移者。
3 讨论
2005年，Yamada等［4］报道了首例腹腔镜残胃癌手术，但完全腹腔镜残胃癌根治术存在腹腔粘连的松解、残胃癌切除淋巴结清扫、腔内吻合消化道重建3个操作难点，因此，目前尚在探索。 腹腔粘连游离是决定能否实施腔镜操作的关键因素，肠管与腹壁致密广泛粘连、左肝与残胃小弯侧致密粘连，肠袢间粘连，尤其是溃疡穿孔术后腹腔广泛性粘连，分离操作困难容易导致负损伤是中转开放手术的主要原因，而分离网膜与腹壁粘连相对容易，术者应根据自己操作熟练程度，利用腹腔镜放大间隙效应准确判断，避免器官损伤。
残胃的淋巴引流及解剖学改变因初次病因和手术方式不同差异很大［5-7］，淋巴结清扫范围不能一概而论。本组手术仅涉及初次病因是良性病变行远端胃大部切除Billroth Ⅱ式吻合病人，不涉及初次恶性病变淋巴结清扫影响残胃癌淋巴结转移的问题。依据日本《胃癌处理规约》，残胃癌标准根治手术包含近端胃癌D2淋巴结清扫术和空肠系膜淋巴结清扫［8］，吻合口空肠部分第1站淋巴结位于吻合口部空肠系膜内淋巴结，第2站位于空肠动脉起始处淋巴结。BillrothⅡ式吻合术后近端残胃淋巴结主要沿原胃左动脉、胃后动脉及脾动脉方向引流，因此，No.10、No.11淋巴结的转移率明显较高［6］，故胰腺上区及脾脏周围淋巴结是残胃癌淋巴结清扫的重点区域，必须先游离胃空肠吻合口才能显露左侧横结肠、脾及胰腺上缘完成淋巴结清扫。笔者的经验是：首先解剖游离出空肠输入袢和输出袢后，距残胃空肠吻合口输入袢约5 cm处，输出袢约10 cm处，直线型切割闭合器离断空肠，沿离断空肠系膜至空肠动脉起始处根部，清扫第1站及第2站空肠系膜淋巴结，其次将离断系膜及胃空肠吻合口向左上掀起，沿结肠上缘游离残留大网膜后，进入网膜囊显露胰腺体尾上缘，由右向左沿血管清扫近端胃癌淋巴结，清扫No.10淋巴结时要仔细分离脾脏周围组织避免造成脾脏损伤。在完成D2淋巴结清扫是否须联合切除脾脏的选择上，有研究显示pT3/ pT4 残胃癌病人行淋巴结清扫联合脾切除术会获得更好的存活率［9-10］，但缺乏有效循证医学依据，pT1/pT2 则无生存获益。因此，术前准确的临床分期对术中决定是否联合脏器切除具有重要意义。本组26例病人均在腹腔镜下实现了D2淋巴结清扫，无脾脏联合切除，结果显示：平均淋巴结清扫数量（28.1±7.4）枚，残端无癌残留。因此，腹腔镜下近端残胃癌D2淋巴结清扫在技术上可行。
近端残胃癌病灶切除后，重建消化道吻合技术的难点在于食管-空肠、空肠-空肠吻合，尤其是食管-空肠吻合,其效果将直接影响病人的预后及生活质量。有研究表明，对于食管-空肠吻合Roux-en-Y吻合是一种简单、并发症少，又能满足功能要求的重建方式［11］。笔者的体会是首先要充分游离和裸化食管下段，保证足够切除距离和吻合食管的长度，在腹腔镜直视下视野清晰，直线切割闭合器侧侧吻合，避免管型吻合器的置入，需延长Trocar切口，食管残端置入底钉座困难等繁琐过程，简化手术操作，缩短手术时间，本组重建消化道时间（38.6±12.5）min，术后未出现吻合口漏、吻合口狭窄、出血等严重并发症，术后平均住院时间为（7.8±1.9）d。腹腔镜直视下消化道重建进一步体现腹腔镜手术创伤小、术后恢复快的优势。
但本研究为回顾性病例分析，样本量较小且为单中心、单臂研究，有一定的局限性。希望以后开展多中心、大样本的随机对照临床研究，增加更可靠的循证医学证据。总之，完全腹腔镜下近端残胃癌根治术能够充分利用腹腔镜直视放大视野，辨别粘连间隙，发挥淋巴结清扫操作上的优势，技术上安全可行，不会增加手术并发症发生率。
参考文献
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（2020-01-10收稿 2020-03-20修回）