《伤寒论》寒温并用 论治流感

一、从六经辨证论流感病机传变

外邪侵犯人体的途径主要有三:一是邪由上受,侵卫犯肺;二是直犯营血,逆传心包,神明受累,脑髓不利,机窍受阻;三是邪虽由上受,但直趋中道,伏于膜原,内见脾胃呆滞,外见卫气受困。

一旦发病,正邪双方消长,强弱对比则是决定本病预后转归的关键环节。

正邪分争决定着发病与否并贯穿病情演变过程的始终,体现在伤寒六经的传变过程,或为阳证,或为传经由阳入阴,或为直中。

感邪发病后,正邪交争,毒邪痰浊瘀血续生,亦损耗正气。如正气渐复,外邪渐去,毒痰瘀得以渐清,则形成正虚邪微之势,病机向愈而预后良好;如正不胜邪,痰毒瘀互结,肺气壅闭,元气耗损,则形成邪陷内闭外脱之势,预后不良。

再从临床过程来看,流行性感冒一般在发病时即出现全身中毒现象,呼吸道黏膜的卡他现象出现较晚或不出现。前者有畏寒、发热、头痛、身酸以及乏力、恶性呕吐、无汗或多汗等。太阳病提纲是“脉浮,头项强痛而恶寒”[引,正好概括初起的中毒表现。太阳表虚证和表实证分别表现的发热汗出、干呕和发热无汗、呕逆、体痛,使其概括更为完整。

同时,太阳病篇对于精神状态也有描述。如大青龙汤证的烦躁,桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨救逆汤的惊狂、起卧不安,炙甘草汤证的心动悸等症状,与流行性感冒病毒侵害神经系统时在精神方面出现多种症状一致,如倦怠、失眠、冷淡、嗜睡、烦躁,甚至谵语、神智不清等。

事实上,太阳、阳明、少阳、少阴等经证,都有关于精神方面符合流感临床过程的描述。病起太阳,遂继阳明,于是有“发热,汗出,不恶寒反恶热的阳明提纲证。

病程较长,“伤寒五六日”则可出现往来寒热的少阳病。流行性感冒的热型,常见的为弛张热,偶尔可见间歇热。呈弛张热大多在起病不久,其时畏冷寒战已消失,反觉烦热,而且有多汗的现象,这时的征象显示阳明经证。发热期间流行性感冒常见到食欲消失、便秘、腹痛等消化道症状,此即为伤寒的阳明腑证。流行性感冒出现畏冷与发热反复相续的间歇热,便是寒热往来的少阳症。由于神经系统及消化系统的影响更趋严重,所以有神情默默、口苦咽干喜呕、心烦目眩、胸闷苦满的证候。

《伤寒论》中太阴、厥阴为杂病,而三阴之中重在少阴,这也正符合流行性感冒严重时的归转。从流行性感冒的发病机制可以推断,由于血管神经中毒,可引起毛细血管及交感神经机能的抑制,严重时会导致血压下降,以及心脏机能性衰弱。这种情况尽管少见,但仍有可能发生,甚至引起死亡,符合少阴病证的描述。少阴病关于预后的条文更说明这一点,如“少阴病恶寒、身蜷而利,手足逆冷者不治”;“少阴病六七日,息高者死”。这是以手足冰冷、呼吸急促等虚脱现象定预后。

综上所述,六经传变的特点与流行性感冒的临床过程基本吻合,但是太阴与厥阴又有出入。实际上,病传少阴已属危笃,病情转危多是因并发症所致,如严重的病毒性或细菌性肺炎、中毒性休克综合征等,临床已不可能单用中医辨证论治。因此,流行性感冒的中医辨证,一般只论太阳、阳明、少阳,可谓三阳辨证,六经仅取其半即可。

二、从药证相应辨流感选药寒温

《伤寒论》对伤寒初起的太阳病,以恶寒(风)为特点,统用麻、桂辛温发表药发汗祛邪,至阳明病“身热汗自出,不恶寒反恶热”才用“白虎”辛凉之药。临床上多根据其发病特点分为轻型、重型、危重型及恢复期辨证论治。轻型患者对应于太阳伤寒,临床多见发热、咳嗽及喘息等症状,可在小青龙汤基础上辨证化裁,如桂枝、白芍、甘草、半夏、五味子、麻黄、细辛及干姜等,用以辛温解表,涤化水饮。若兼发热重,可在原方基础上加减石膏汤,以解表化饮清热。若表证不解,可见汗不出,烦躁,应用桂枝、苦杏仁、麻黄合以大青龙汤以辛温解表,兼清里热。

若兼咳重、有痰及胸闷者,方用柴陷汤(即小柴胡汤与小陷胸汤合方)以涤痰除结,多以黄芩、甘草、半夏、柴胡、生姜、黄连、人参、全瓜萎及大枣组方。另有太阳少阳并病者,多见发热、微恶寒、头痛、咳嗽及肢节烦痛等症状,方用柴胡桂枝汤加减以解表祛邪,常用桂枝、白芍、黄芩、半夏、人参、柴胡、甘草、生姜及大枣等。

若转胃肠型,出现心下痞、下利、腹中雷鸣、干呕时,方用甘草泻心汤,消痞满和脾胃,常选黄芩、半夏、干姜、人参、黄连、甘草及大枣组方。

若兼热重,舌苔黄厚,谵语,乃热入阳明,方选大柴胡汤以涤除热滞,常用黄芩、白芍、炒枳实、半夏、生大黄、生姜及柴胡。

若表证未解,有腹痛、腹泻时,方用桂枝人参汤以温中解表,处方可以甘草、人参、桂枝、白术、干姜等为主。

重型患者由于病毒毒力强,里热炽盛,转属阳明、三阳合病。症见口干咽燥、大热、大汗、大渴及脉洪大,方用白虎汤以清阳明热,处方以知母、甘草、生石膏及梗米为主。

若有口燥渴不解症状,方用白虎加人参汤,存津液。若少阳热化,发热持续,有嗜睡、心衰前期等症状表现时,方用四逆散,处方可以炒枳实、甘草、柴胡及白芍为主。

若兼外证有骨节烦痛的患者,方用白虎加桂枝汤。再有就是危重型患者,由于所带病毒的毒力极强,乃由太阳、阳明传人成大结胸证。症见毒气内陷,膈内剧痛,短气躁烦,心下石硬,为呼吸窘迫综合征,应立即给予大陷胸汤以取泄热逐水之效。处方以大黄、芒硝及甘遂末等化裁。

兼瘀血发狂者,上方可加水蛭,以逐瘀血。

若病程长或机体抵抗力弱,病邪直中少阴者,多出现四肢沉重,手足厥逆,脉微细,但欲寐等心力衰竭症状,方用真武汤加人参以温经复阳,处方可选白芍、附子、人参、白术、生姜。

若少腹热结见证有肾功能受损者,方用桃核承气汤以泻热散血,处方以桂枝、大黄、桃仁、甘草及芒硝为主。

最后,恢复期的患者属于流感后期,仍有肺燥津干、气虚不足者,可用方麦门冬汤,选药麦冬、人参、甘草、梗米、半夏及大枣等。若见虚烦少气,余热未尽者,方用竹叶石膏汤,处方可以竹叶、生石膏、梗米、人参、麦冬、甘草等。

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