一例小儿腹腔镜阑尾切除术的麻醉处理

【一般资料】
男性,7岁,学生

【主诉】
右下腹疼痛不适1天

【现病史】
患者诉于昨日上午开始无明显诱因感右下腹疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加重，不向他处放射，不缓解。伴恶心，呕吐2次，吐胃内容物，无发热、畏寒，解大便一次，无腹胀、腹泻等不适。未做任何处理，今来我院就诊，查血常规示白细胞和中性粒细胞分类均升高，门诊考虑"急性阑尾炎"收住院作进一步治疗。发病以来患者精神差，未进食，睡眠一般，大小便正常。

【既往史】
既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病史。

【查体】
T:38.4℃,P:96次/分,R:20次/分,BP:120/70/mmhg。发育正常，营养中等，痛苦面容，自动体位，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，心肺未闻及明显异常，腹平，肝脾肋下未及，未触及包块，右下腹肌稍紧张，压痛明显，反跳痛阳性，未见肠型及蠕动波，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。四肢及脊柱未见明显异常。

【辅助检查】
门诊资料:血常规WBC31.6x10^9/L／L,N.0.942EKG示窦速。X线示双肺未见明显异常查血未见明显异常彩超提示阑尾炎

【初步诊断】
急性阑尾炎

【诊断依据】
1.右下腹疼痛不适1天；2.既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无药敏史及家族遗传病史。3.查体：腹平，肝脾肋下未及，未触及包块，右下腹肌稍紧张，压痛明显，反跳痛阳性，未见肠型及蠕动波，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；4.辅助检查：血常规WBC31.6x10^9/L／L,N.0.942。

【鉴别诊断】
1、消化道溃疡穿孔，病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。查体压痛以上腹部明显。腹膜刺激征明显。X线可见膈下气体；2、右输尿管结石，呈右下腹突发性绞痛，向会阴部放射，向外生殖器放射，压痛不明显，尿中可有多量红细胞，B超和X线可见结石影。

【诊治经过】
诊疗计划:1、积极完善检查，排除手术禁忌症；2、应用抗生素；3、检查完成后急诊行手术治疗。急诊入室，常规监测IBPSPO2HRRR呼末二氧化碳分压等，开放上肢静脉补液，小剂量右美托咪定（10微克）滴鼻。静脉顺序给予长托宁0.2毫克，咪达唑仑1毫克，芬太尼0.1毫克，依托咪酯乳剂10毫克，顺式阿曲库铵10毫克，5min后经口明视插入ID5.5mm气管内加强导管，纤维喉镜直视下确认气管内无误后接麻醉机行控制呼吸，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚瑞芬太尼维持麻醉，。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约500ml。麻醉效果满意，术毕拔管回病房；术后随访未见麻醉后相关并发症。手术简要经过:麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。戳孔选择：第1戳孔于脐上方横行切开皮肤约1.0cm，形成气腹8mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左侧反麦氏点处做10mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上方1cm处做5mm戳孔为副操作孔。病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露升结肠及回盲部，见阑尾充血肿胀，化脓样改变，阑尾根部与侧腹膜粘连致密，盆腔可见脓性分泌物，吸进盆腔积脓，钝性分离阑尾与盆腔粘连组织后。用抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，游离阑尾动脉后复合夹结扎系膜，于阑尾根部距离回盲部约0.5cm处复合夹结扎残端。切断阑尾。取出阑尾后，沾拭腹腔，于陶氏腔置入腹腔引流管。清点器械及敷料无误后，拔出Trocar，缝合各戳孔。术后予以心电监测、吸氧、抗炎（头孢噻肟钠1克。甲硝唑100毫升静滴）、护胃（奥美拉唑20毫克静滴）、止血（白眉蛇毒血凝酶1KU）、对症支持（ATP辅酶A）治疗。术后第二天肛门排气，进流食，鼓励下床活动，术后第五天痊愈出院。

【临床诊断】
急性化脓性阑尾炎

【分析总结】
1，这是一7岁男童罹患急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术的麻醉病例。2，小儿阑尾炎进展比较快，容易坏疽、穿孔。治疗分为保守治疗和手术治疗。目前除了发病3天以上，症状明显好转的病例均应早期手术治疗。单纯性阑尾炎手术后几乎没有并发症和后遗症，但是穿孔阑尾炎往往并发症和后遗症比较多，比如切口感染、肠粘连、肠梗阻、腹腔残余脓肿等等，轻者延长病程，重者可能需要二次手术。目前手术治疗方法有传统开腹手术和腹腔镜手术。一般认为采用微创的腹腔镜手术是最佳的选择。腹腔镜下阑尾切除术（LA）与传统手术相比的优点有微创损伤小、恢复快、美容等。本例发现较及时，有手术指征，无麻醉手术禁忌症，故立即插管全麻下行LA。3，LA一般选择插管全身麻醉，静吸复合麻醉。喉罩全麻因有误吸返流及漏气的可能不应作为首选麻醉方式。插管时动作应轻柔，避免损伤口腔及咽喉。麻醉中应监测呼末二氧化碳分压，以免高碳酸血症。另外二氧化碳气腹时应注意充气速度及压力，术后抗炎止血对症处理。