肛管的解剖与功能
一、肛管的概念
肛管的概念有解剖学肛管和外科学肛管两种
(图2-4)。解剖学肛管是指由齿状线到肛缘的部
分,成人平均长约2.5cm;外科学肛管指肛缘到肛管
直肠环平面的部分,成人平均长约4cm。解剖学肛
管与外科肛管的区别即是否把末端直肠包括在内。
解剖学肛管是从胚胎发生角度上看,由于末端直肠
是胚胎期的原肛发育而成,来自外胚层,与人体的皮
肤为同一来源,因此不包括此部分。外科肛管则是
从临床的角度出发而提出来的,其范围较解剖肛管
大,包括了末端直肠,理由是:①肛管直肠肌环附着
线以上肠腔呈壶腹状膨大,而线以下的肠腔(外科
肛管)呈管状狭小,二者的分界线在肛门指诊时易
明确辨认。②肛管直肠肌环附着线以下有耻骨直肠
肌,肛门内、外括约肌呈圆筒状包绕,故外科肛管的括
约功能容易理解,直肠癌的部位(癌肿下缘)与肛
提肌之间距离也易于测量,便于施行括约肌保存术。
1975年, Shafik将外科学肛管进一步细分,将肛
提肌内侧缘至齿线的部分称为直肠颈,将解剖肛管
称为固有肛管。这种划分方法既保证了外科肛管功
能上的一致性,又明确区分了外科肛管的不同部分,
既反映了解剖学的特点,又能有效地指导临床工作,
得到一致认可。因此,从临床角度出发,本章中所提
到的“肛管”,如无特殊说明,均为外科学肛管。
二、肛管解剖
(外科学)肛管是直肠壶腹下端至肛门之间的
狭窄部,前壁较后壁稍短。由于括约肌经常处于收
缩状态,故肛管呈前后位纵裂状,排便时则扩张成管
状。肛管的上界,男性与前列腺尖齐高,女性与会阴
体齐高。肛管的前方与会阴体接触,在男性借会阴
体与尿道膜部、尿道球和尿生殖膈后缘相邻;在女性
借会阴体与阴道前庭、阴道下1/3部相邻。肛管的
后方借肛尾韧带连于尾骨,两侧为坐骨肛门窝。肛
管周围包有内、外括约肌、联合纵肌和肛提肌。肛管
的长轴指向脐,它和直肠壶腹之间形成向后开放的
90°~100°的夹角,称为肛管直肠角。
肛管部位皮肤及黏膜组织特殊,上部是移行上
皮,下部是鳞状上皮。肛管表面光滑色白,没有汗
腺、皮脂腺和毛囊。若手术不当,切除肛管皮肤过
多,会造成肛管皮肤缺损、黏膜外翻、肛腺外溢等不良
后果。即使移植其他部位的皮肤也不能恢复原来的
功能,因此在行肛门手术时要注意尽量保护肛管皮
肤,避免不必要的损伤。肛管还是连接直肠与肛门的
肌性通道,在胚胎发生学上处于内、外胚叶层的衔接
区域,所以构造复杂。肛管壁由内向外分为五层:黏
膜层、黏膜下层、内括约肌、联合纵肌、外括约肌。其
肌束的排列方向是:内环、中纵、外环,中间的联合纵
肌分出许多纤维向内外穿插,将肛管的各部组织捆扎
在一起,构成一个完整的功能整体。
齿线是排便反射的诱发区,具有重要的生理意
义。齿线区域分布着高度特化的感觉神经末梢,感1
觉灵敏。当粪便下行,到达齿线区时,神经末梢感受
器受到刺激,冲动通过感觉神经传入大脑,大脑发出
指令,令内外括约肌舒张,肛提肌收缩,肛管扩张,粪
便得以排出。内痔脱出、直肠黏膜脱垂、肛乳头瘤等
肛肠疾病会造成脱出物对齿线产生刺激,造成排便
感,使患者误以为仍有大便未排净从而用力努挣排
便,使得脱出物脱出更甚,从而导致病情加重。若手
术或者其他原因导致齿线神经末梢受损,引起排便
感异常或者消失,造成排便困难。
外科学肛管有四个与解剖密切相关的界限:肛
缘,也叫肛门口,是消化道于体表的开口;括约肌间
沟,即肛白线,在肛门缘与齿线之间,距肛缘约1cm,
处于内外括约肌连接处,如将示指伸入肛管,可摸到
肛门内括约肌和肛门外括约肌皮下部之间有一下陷
的沟,即括约肌间沟;齿线,在肛白线上方皮肤黏膜交
界处,距肛缘约2.5cm有一环锯齿状的线称为齿线,
齿线和肛白线之间表面光滑,光泽发亮,称为肛门梳;
肛管直肠线(肛直线),在齿线上方约1.5cm处,肛门
指诊时所触及坚硬的肌肉环,上缘即是肛直线的位置。
除以上四条分界线外,肛管上尚存在“直肠柱”
“肛窦”等特殊解剖结构,多与肛肠疾病的发病密切
相关。
1.齿线在肛管内面,距离肛门口2.5~3cm,
皮肤黏膜的交界处,沿肛瓣的根部,有一锯齿状的环
形线,称为齿线,又叫梳状线、皮肤黏膜线。作为皮
肤黏膜的分界线,齿线上下组织结构截然不同,胚胎
期来源也不同,在解剖及临床上都有重要意义(表
2.肛直线( Herrmann线)距齿线上方约
1.5cm,是直肠柱上端的连线。指诊时,手指渐次向
上触及狭小管腔的上缘,即达该线的位置。此线与
内括约肌上缘、联合纵肌上端以及肛管直肠肌环上
缘的位置基本一致。
3.直肠柱直肠末端肠壁上有6~10条垂直
的黏膜皱襞,长约1~2cm,宽约0.3~0.6cm,称为
直肠柱,也称肛柱(图2-4),位于齿线和肛直线之
间,在儿童时期比较明显。直肠柱上皮对触觉和温
觉刺激的感受比齿线下部肛管更敏锐。直肠柱是肛
门括约肌收缩的结果,当直肠扩张时此柱可消失。
各柱的黏膜均有独立的动、静脉和肌组织。直肠柱
越向下越显著,尤其是左壁、右后壁、右前壁最明显,
直肠柱内静脉曲张时,常在以上三处发生原发性内
痔,亦称母痔区。直肠柱常被误认为早期内痔,其鉴
别点是:直肠柱呈直条形,黏膜光滑,粉红色;内痔呈
圆形或椭圆形,黏膜粗糙或有糜烂,色鲜红或紫红。
4.肛瓣相邻直肠柱下端有一半月形黏膜皱
襞相连接,这种半月形的黏膜皱襞称为肛瓣。根据
直肠柱数目的不同,肛瓣可有6~12个。肛瓣的组
织是厚的角化上皮。当大便干燥时,肛瓣可受粪便
硬块的损伤而撕裂。有人认为肛瓣是肛膜的残留
物,也有人根据肛瓣是人类所特有,不见于其他哺乳
动物,提出是由于直立体位而出现的点。肛瓣没有
瓣的功能,目前对其具体功能的认识尚不明确。
5.肛隐窝又称肛窦,是位于直肠柱之间肛瓣
之后的小憩室。肛隐窝的数目、形状、深度不固定,
一般有6~8个;呈漏斗形状,肛隐窝的上口朝向肠
腔内上方,底部指向外下方;深度约0.3~0.5cm
肛隐窝在前侧由于前列腺或者阴道的影响,相对发
育不良,大而深的肛隐窝主要位于肛管后壁。1980
年, Shafik提出,肛隐窝是胚胎发育遗留的痕迹,是
后肠与原肛相套叠而形成的环状凹陷,由于直肠柱
的发育,将其分隔成许多小憩室。随着年龄的增长,
肛隐窝也逐渐变浅、消失,在婴幼儿可见数目多且发
育良好的肛隐窝,而成人肛隐窝数目减少,变浅、变
小或者缺如。
肛隐窝的功能尚不明确,肛隐窝下有肛腺的开
口,故目前认为肛隐窝主要功能是储存黏液并润滑
排便。一般情况下,排便时肛隐窝呈闭合状,粪渣不
易进入,腹泻或者其他原因会导致肛隐窝内积存粪
便,隐窝受到刺激而失去收缩能力,导致细菌等入侵
肛腺管而引起肛腺感染,若持续感染得不到控制,则
引发肛周脓肿,最终形成肛瘘。根据临床观察,绝大
部分的肛瘘内口在肛隐窝。因此,肛隐窝的感染是
形成肛周脓肿、肛瘘的潜在原因。
6.肛腺是连接肛隐窝内下方的腺体,与肛隐
窝相通。成人约有4~10个,新生儿多达50个。连
接肛隐窝与肛腺的管状部分叫肛门腺导管。多数肛
腺集中在肛管后部,两侧较少,前部缺如,肛腺常局
限于肛管栉膜区的黏膜下层,内括约肌内或联合纵
肌层。通常一个肛腺连接一个肛隐窝,但是有半数
肛隐窝没有肛腺,也有多个肛腺可同时开口于一个
肛隐窝的情况。肛门腺导管和肛腺的走行弯曲多
。约有65%的肛门腺开口与肛门腺导管在一条
垂直线上,35%的不在一条垂直线上。肛腺的功能
是分泌多糖类黏液,润滑粪便,保护肛管。
7.肛乳头在直肠柱的下端与肛管连接的区
域,有圆锥形或者三角形的小隆起,沿齿线排列,称
为肛乳头(图2-7)。肛乳头基底部色红,间断色白
或者淡红。不是所有人都有肛乳头,根据临床观察,
约28%的人有肛乳头。肛乳头的数目不固定,可为
1个或者数个。肛乳头的大小也不固定,平常很小,
约0.1~0.3cm大小,当有感染、损伤或者其他慢性
刺激时,肛乳头会增生变大,达到1~2cm大小,或
者更大,并脱出肛门以外,影响排便,称为肛乳头肥
大或者肛乳头瘤。增生肥大的肛乳头有明显症状时
需要手术切除,一般不发生癌变。
8.栉膜栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛
管上皮,平均宽度约1.0cm。栉膜颜色呈浅蓝色,因
其下有丰富的痔血管丛所致。栉膜是皮肤和黏膜的
过渡区,皮薄而致密,颜色苍白,表面光滑,从肛管纵
剖面看,与其上的直肠柱及齿线相连,形似梳子,栉膜
为梳背,故也称梳状区。当肛门内括约肌收缩时,可
使栉膜呈环状隆起,而高于肛管表层,又称之为痔环。
栉膜有重要的解剖及临床意义,栉膜下有结缔组织及
内括约肌附着,有丰富的动静脉、淋巴及神经末梢,还
有肛腺、肛腺导管等结构,与肛周疾病的发病密切相
关。而且栉膜是肛管的最窄处,先天或后天造成的肛
管狭窄症、肛管纤维样变、肛裂等疾病均好发于此。
9.括约肌间沟括约肌间沟,又称肛门白线。
位于肛缘上约1cm处,正当内括约肌下缘和外括约
肌皮下部交界处。指诊可触及,但直视看不到,故临
床多称之为括约肌间沟,很少提肛门白线。外括约肌
皮下部与内括约肌之间的间隙很小,有来自联合纵肌
的纤维在此呈放射状附着于括约肌间沟附近的皮肤,
故该处皮肤较固定,有支持肛管的作用。另外,在括
约肌间沟下方,即为正常的皮肤。该部位及肛周的
格线( Langer's’ Line)大致以肛门为中心放射状分布,
所谓朗格线,是指皮下纤维组织排列产生的皮肤纹理
线手术时沿着朗格线做切口,愈合快且瘢痕轻。肛
门局部朗格线为放射状,因此混合痔、肛瘘、肛周脓肿
等肛肠手术亦采用放射状切口,可使术后创口愈合达
到最佳效果,这一点已在临床上得到了验证。
三、肛管功能
肛管主要功能是排泄粪便。排便过程是非常复
杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部
位,是排便功能中的重要环节。肛管对粪便的括约
功能体现在肛管压力的维持,肛门内、外括约肌是构
成肛管压力的解剖学基础。在静息状态下,肛管压
力的约80%是由内括约肌张力收缩所形成,其余
20%是外括约肌张力收缩所构成。在主动收缩肛门
括约肌的情况下,肛管压力显著升高,其产生的压力
主要由外括约肌收缩所形成。因此,在静息及收缩
状态下测定肛管压力,可了解肛门内、外括约肌的功
能状态。
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