从野外医学的角度看黄河石林越野赛意外事件

卲辉

白银越野赛，百公里赛段172位选手，有21位选手失去了生命，其中也包括多位越野跑圈名将。本应是开开心心的一次比赛，最终以这样的结果收场，是所有人不愿意看到的结果。

事故被报道之后，很多人都发表了各自的看法和观点，“失温”一词也被不断地提及。有不少朋友向我咨询，如果身在现场，我们该怎么处理？

失温

冬季和低温确实对参与户外活动的每个人构成了一个非常真实的危险：失温——低体温症。

尽管失温通常与冬季严寒的环境条件有关，但认为失温只有冬天才会发生是错误的。低于20° C 的环境温度就有可能打破人体的体温平衡而带来失温的风险。徒步旅行者、跑者没有对山上可能出现的天气无常做好充分的准备，尤其容易受到影响。湿衣服和强风的寒潮效应会增加身体的热量散失。游泳者、潜水员、铁人三项运动员或参加水上运动的任何人都必须意识到，水的导热系数比空气高得多，因此，在冷水浸入过程中，水分比在暴露于空气中的热量散失得更快。

人体的体温无非就是产生热量与消散热量之间的平衡关系。你的内在燃烧糖分产生热量，足够的食物摄入，保证了热量的持续产生;肌肉的运动会加快糖分消耗，增加热量的产生;你的穿着决定了自身热量散失的速度，而风和水会加快带走你自身的热量。而对于耐力型选手而言，往往都比较瘦，脂肪含量低，也就意味着抗冻的能力相对不如肥胖的人。

在体温过低的早期阶段，疲惫和脱水都是强影响因素。还应注意，从轻度低体温症暴露到严重低体温症的整个过程可能只需要几个小时或更短的时间。

失溫分级

之前有一篇关于失温的报道，把失温分成1～4级不同的程度，但其实，在野外医学WMA的眼里，失温只有两种，一种是轻微失温，一种是严重失温。

● 轻微低体温症

在轻微失温时，最明显的症状是人体不可控制的颤抖，这是身体在代偿产热的不足，加速肌肉运动，消耗糖元来产生更多的热量，以抵消被带走的热量。

当出现低体温症时，人的推理能力、作出适当决策的能力会受到损害，这通常会给他们的健康带来更大的风险。在这种情况下，作出不谨慎的决定会非常危险。临床研究表明，由于失温而导致死亡的人数中，有20% ～50%涉及受害者即使很冷也会脱下自己的衣物，这种判断力差的症状直接与低体温症有关。

当结组奔跑中的某人开始遭受失温时，其最初的症状很可能只是口齿不清或语言受损，失去协调能力。在寒冷、潮湿和多风的条件下跑步时，请注意伙伴的讲话方式以及跑步方式。一个组中的一个人正常，而另一个人正开始失温的情况并不少见。每个人对环境条件的反应都不尽相同，有些人更容易遭受失温的影响。

医学专家一致认为，发抖是大多数人注意到的低体温症的最初体征和症状之一。

当不可控的颤抖出现时，患者通常看起来脸色苍白，嘴唇、外耳和手指甚至可能会发青。身体协调性下降，运动的姿势也会变形。在此阶段寻求医疗护理非常重要，建议立即尝试找到温暖干燥的环境，因为更严重的低体温症即将发生。

在实地处理计划中，早发现早处理是我们的原则，也就是在出现轻微失温的症状时，就要及时介入，增加产热，减少热量消散。比如：摄入食物，主要是糖分;躲避寒冷环境，特别是避风;保持干燥，因为皮肤上的水分会加速热量的消散;穿上保暖的衣服，减少自身热量的散失;总之，想尽一切办法，让自己暖和起来。但是，加强运动来产生更多热量，这个方法我们并不建议，如果你体力残留糖分不多，加速消耗糖分，会让之后的回温变得更加困难，所以，建议在患者补充过食物，并有好转的情况下，再进行运动。

● 严重低体温症

到了严重失温，意味着你的代偿无法再维持你的核心体温，体温的下降会带来行动能力的严重减弱，以及大脑功能的严重改变。严重失温的患者可能不再颤抖，皮肤苍白而冰凉，精神状态严重改变，如出现幻视幻听，甚至失去意识，这个时候，患者就面临着生命的威胁。

而等到严重失温，患者无法行动可能会导致我们无法脱离环境;没有意识会使得患者无法补充能量，问题将变得非常棘手。这时候，将患者包裹起来，减少环境的影响，尽快后送医疗机构进行救治，才是最好的处治方法。

同时，严重低体温还会造成心脏敏感，过度的颠簸极有可能导致患者室颤，这也使得我们在后送伤患时，既要快速，又要平稳。实地的处治变得非常困难，为了保持核心的温度，回温需要由内而外的回温，常用的摩擦手脚、烤火等方法，并不会带来益处，反而会带来更严重的损害。

跑步者体温过低的明显危险因素包括

1. 气温

这也许是所有因素中最明显的因素，但它也可能是最具有欺骗性的因素之一。低体温症可能会发生20° C 左右的温度中，甚至如果其他环境条件恶劣的话，可能会发生在更高温度下。

2. 潮湿

潮湿的雪，雨夹雪或雨……特别是持续大雨会立即使皮肤温度下降。

3. 蒸发

当水蒸发时，它会冷却您的身体，使您感觉到的温度比实际温度低得多。水和汗水浸透的跑步服也会失去热绝缘能力，在这方面，棉花特别差。我们应该始终选择适合我们跑服的高品质技术面料。我们要可以轻松地进行分层和调节。好的装备价格更贵，但是它的使用寿命更长，对于保持最佳状态和保护健康至关重要。

4. 风速

风越快，蒸发冷却就会越快，随之而来的就是热量会从身体中散失。而且如果被雨淋、出汗，则将加速蒸发冷却。即使在微风平和的条件下跑步，仍然有空气在身体上移动，从而导致蒸发。

5. 慢速

运动（例如跑步）的高体力消耗会导致身体产生大量的热量。但是，较慢的跑步者产生的内部代谢热量不及更快的跑步者。因此，当训练或竞赛距离变长时，跑步所花费的时间增加，并且如果环境条件寒冷、潮湿和多风，则发生低体温症的可能性会增加。

6. 体力消耗

如果精力不足或在跑步过程中开始感到精疲力竭，身体将很难保持自身的温暖。因此，训练或竞赛时间越长，引发低体温症的风险就越大。

7. 日落

当太阳的热量没有之后，失温的风险会增加，因为环境温度在黄昏时下降最快。在超级马拉松比赛中，这可能是一个特别令人担忧的问题，因为当太阳下山时，许多参与者仍在痛苦地比赛中。

案例分析

以上都是停留在理论上，结合这次赛事，我们如何才能够让自己安全的回来，那就要靠我们自己的风险评估了。我们来看看这些信息和数据：

1. 据报道白银市最低海拔1200米左右， 最高海拔3200米;

2. 气温突变，天气预报白银22日温度为9-19℃，但在比赛时遭遇风、雨，甚至冰雹;

3. CP2-CP3相距8公里，石头与沙土混合路面，部分路段较为陡峭;

4. CP3没有补给。赛前的评估，有利于我们做出及时的应急处理。分析这次事件的原因，不外乎3个方面：

FIRST

气候影响

赛道海拔较高，气候多变，最低温度低，阴天有下雨可能，种种迹象都给我们一个暗示，你可能会冷，也就是失温会是我们面临的环境问题，同样，如果是炎热天气，那么中暑也会是一个严重的问题。

SECOND

自身评估

从跑者自身的角度来看，对于自身能力的了解以及目标的设定非常重要，登山界有一句话“登顶不是成功，真正的成功是回家和家人分享登山的故事”。在跑友的自述里，我们也发现，很多人并没有及时果断地弃赛，依旧在有其他队员弃赛的同时，继续进行比赛，以至于让自己的风险变得更大。如果再加上自己的准备又不充分，那就会把自己陷于险境。撤离，在字面上只是简单的两个字，但在实际行动中，将会面临各种困难，不止是道路的难行和路线偏僻影响撤离时间;同时，如果失去行动和思维的能力，那么自救也变得不可能。

THIRD

赛道设计

从赛道来看，长距离的越野跑有别于城市马拉松，医疗保障不如城市马拉松那么密集，少数的医疗站、检查点相隔几公里甚至十几公里，路线深入山野无人的区域，交通不便，这也使得意外出现时，快速救援成了一个难题。

综合上述的原因，在白银的这场赛事中，跑者更多的要依赖自身的安危意识以及同赛道跑者的急救能力，真正能救到你的，就是你自己或者离你最近的那个人了。

这次比赛是竞技赛事，主办方如果没有强制、检查装备，不熟悉当地气候环境的选手为了追求成绩，自然会在规则允许的范围内减少一切负重，短衣短裤上场，这使得选手难以抵抗恶劣的天气变化，因为对抗体温过低的最佳防御方法之一是外出跑步时要穿着合适。

失温的处理原则

原则一：能量平衡

想办法来增加产热和减少散失。诸如寻找避风遮雨的地方;擦干身体换上干爽的衣服;用保暖的东西包裹自己;摄入高热量的食物和饮料等等。总之，围绕着能量进出的平衡，想尽一切方法来提升体温。

原则二：早发现早处置

其实在你开始觉得冷、出现寒颤或那种冷得一激灵的感觉时，就说明你的体温可能要下降了，这时你就要想办法让自己暖和起来。而等到出現不可控制的颤抖时，你的失温问题就出现了。这个时候千万不要再有扛一扛的想法，如果遇到问题不及时处理，那么只会让问题变得更糟;同样，如果你没有改善的方法或者方法不起效，那么，尽早下撤寻求帮助是最好的选择。

网上也有很多普及失温如何急救的科普类文章，说法大同小异，但如果不去理解这些方法如何起效，那么，错误使用反而会带来伤害。

喝热水会不会致命

如果是WMA的学生，记得我们的分级只分两种：1，轻微低体温症;2，严重低体温症。轻微的患者饮用热水没有问题。严重的患者呢，当然有问题。特别是因为失温而失去意识的时候，这个时候患者可能存在无法控制呼吸道的问题，那么患者不仅不能喝热水，也不能给食物和甜饮，强制喂食可能导致食物和水进入呼吸道，从而造成患者窒息。

总结：轻微低体温症可以喝热水;严重的不能喝，但是主要原因不是逆转的体表体核效应。

热水回温的作用的确是不高的。假设你的患者是80 公斤，能够入口的水温不超过65° C。算下来，则失温患者需要喝下至少几升到十几升的热水才能回温。光靠喝热水回温，这显然是不可能而且不合适的。

患者到了严重失温程度，那么因为剧烈加热引起血管扩张，逆转的体表体核效应，造成危险的问题是否存在呢？的确存在。对于严重失温的患者，他们心脏过度敏感，身体脱水，代谢紊乱，所以回温需要温和的由内而外的回温。如果把严重失温的患者浸泡在热水浴缸或使用热水冲淋时，或是用类似方法剧烈、主动地加热回温时，外周的血管扩张，逆转体表体核效应，甚至出现心脏的室颤，那就会让患者变得更加的糟糕。

失温能不能剧烈运动

控制不住的颤抖出现时，就是失温的明显症状，肌肉的颤抖，让我们可以产生更多的热量，运动也是同样的道理。但是运动产热需要燃料，也就是我们身体里的糖原，糖原主要存储在我们的肌肉和肝脏，糖原的摄入来自于食物，不管是淀粉、蛋白质还是脂肪，最终都分解成糖原。那么当失温出现时，是否增加运动，就需要考虑自身的糖原是否充分了。

假设把人体比作一堆篝火，糖原就是柴火，运动就好比给这堆火扇风。如果柴火充足，那么扇风就可以让火烧得更旺，你的体温也就回来了;但是，如果柴火不足，火焰已经很微弱了，这时扇风，你就有可能把火苗扇灭了。所以，你想要火烧得旺，不管柴火是否充足，我们都可以先往火里添加一些燃料，然后再去扇火。那么回到人体，我们的建议是先给患者做其他的回温措施，特别是食物的摄入，有好转之后再鼓励通过运动来加快热量产生。

剧烈运动还会让病人的体温继续下降后（后降效应after drop effect）再重新上升， 那么在后降期间我们也担心伤患失温进一步恶化。在这里鼓励伤患颤抖的回温方法是最好的，安全且效率也不差。

烤火有益还是有害

很多人有疑问，以往露营的时候，晚上觉得冷了，烤烤篝火可舒服了。在野外生存的视频中，也都强调篝火的重要性。怎么到了急救，烤火反而有危险了？

其实还是视情况而定。如果你只是轻微失温，也可以进食进水，那么有能力点上堆火，让自己更舒服，当然没有问题。

但如果患者进入严重失温，烤火就有问题了。火焰的干热特性，会让靠近火侧的体表血管快速受热扩张，影响患者的血压，可能导致心脏室颤，同时，烤火的热量也无法有效地进入身体核心，所以，我们经常感觉烤火的那面太热，但背面依旧很冷。如果换到一个室内或相对封闭的环境来说，利用火堆或火盆来改善整体的环境温度，有利于减少热量的消散，对患者来说也是有益处的，只是，要注意通风，避免CO中毒。

摩擦手脚会致命吗

冷的时候，肢体末端相对比较容易冻伤，所以我们会想要搓搓手、搓搓脚，让这部分暖合起来。但是这点摩擦产生的热量，不足以改变核心的体温。对于失温来说，要恢复的是核心体温，需要根本解决热量产生和流失的问题，摩擦手脚起不了决定性的作用，摩擦造成的局部血管扩张，也不会对患者造成危害，总之，这么做没有益处，而且会耽搁正确的救治。可能唯一的好处是帮助回温的人可能会觉得热，因为他一直在运动。

可不可以脱光抱一起

看过神话的朋友，估计已经开始YY 了。从科学的角度上来讲，健康的人体提供了温和而又持续的热量，对于失温的患者来说是有益处的。但是，考虑风险评估，这个时候，健康的人也面临失温的危险。所以，如果你想要这么做，也不需要脱光，但首先要确定是否满足以下条件：充足的人手来轮替和照顾伤患;安全的环境确保健康的人不会失温;足够的保暖材料能把两个人包裹起来;你是否愿意冒失温的风险。如果你做不到，那么还是尽快后送吧。

摸不到脉搏要不要心肺复苏

严重低体温的患者，呼吸脉搏比较微弱，甚至难以触及。同时心脏又会过度敏感，一旦原来缓慢的跳动被干扰，就会变成室颤。更重要的是，如果没有体温，心脏也难以恢复跳动。所以，在野外环境下，如果触及不到患者的脉搏，那就得加快撤离的速度，如果无法持续按压且按压影响撤离，那么就不要进行胸外按压。（WMA指南建议，在严重低体温的情况下不要进行胸部按压，因为胸部按压肯定会延迟撤离的时间，并且有可能你是对一个功能正常的心脏按压，反而引起心室颤动。然而，并非所有本领域的专家都认同这一观点。）

在后撤的过程中，人工呼吸是可以的，温热的空气进入患者身体的核心区域，可以减缓体温的持续下降，我们建议这个时候给予患者每分钟6次人工呼吸。

喝酒可以取暖吗

很多电视剧电影里都有喝酒取暖的桥段，而且，喝酒之后，很多人就觉得热了，不那么冷了，其实这是酒精在起作用。酒精促进血液流动加快，让我们的身体误以为体温上去了，但实际上，我们的核心体温并没有上升。酒精还会欺骗我们的大脑，让我们感知不清外界的环境温度，反而带来失温冻伤的风险。

保温毯到底有没有用

我们常说的保温毯或者救生毯， 其实是一块约210X130cm 的PET 膜加金/ 银色涂层。实验证明，保温毯还是有作用的，但也要看所处的环境和使用的方法。保温毯的作用是隔绝一部分风和雨的影响，同时留住身体散失出来的热量。要保温毯最大程度起作用，就需要把自己严严实实地裹起来，但这个尺寸对一个大汉来说，可能就不够了。那么，有必要的话，多准备几条保温毯，尽可能把自己暴露在风雨中的肢体都保护起来。由于保温毯太轻太薄，容易受环境破坏，如果裹上保温毯之后，在外面再加上一件外套，那么包裹性和安全性也会更高一些。当然，如果有睡袋式或穿戴式的保温毯，那就更好了。如果还能在保温毯内增加一个热源，如暖水袋、暖宝宝，则效果更佳。

其他伤病预防和应对

除了失温以外，在越野跑赛道上，跑者们还可能遇到其他风险。针对比赛的线路、当时的气候环境、自身的身体状况，应作出风险评估和必要的应对准备。

创伤

对于越野的崎岖路面，摔伤、扭伤等创伤也比较常见，充分的热身，安全通过崎岖的路线，准备应对出血、肌肉骨骼伤的相关急救用品，如纱布、繃带、三角巾、创可贴、碘伏等。感染和出血相比较，出血更容易致命，也更早出现，看到伤口，优先止血，再考虑清创。如果是伤到肌肉骨骼，我们考虑是否依旧具有行动能力，如果有行动能力，那么可以自行退赛撤离至安全地点，千万不要逞强强撑，因为，一旦失去行动能力，就将变成一起救援行动，徒增自身的风险。

低血糖和脱水

在比赛中容易忽视水和食物的摄入，或减少携带来减轻配重，这都是有风险的行为。低血糖和脱水都会造成严重的医学问题，所以，在比赛前，确保有足够的食物和水的摄入，同时，在比赛中，也要以少量多次的原则，进行食物的摄入和补水。赛前充分了解赛道中补给点的设置，以免出现断粮断水的境遇。

中暑

在另外一些场合，中暑的可能性会大一些。运动产生更多的热量，如果天气闷热，热量散失不了，造成体温过高，同样会造成精神状态乃至意识水平的严重改变。与失温是同样的道理，当我们感觉到热，并让我们感觉疲倦、无力、虚弱时，就要及时停止运动，寻找遮阳阴凉的场所，通风的地方也有助于降温，如果口渴，适当地补充水分。

如果精神状态严重改变或失去意识，这时意味着过高的体温正在损伤大脑，我们需要实地进行快速的剧烈降温，如果有条件，除头部以外，浸泡在冷水或流动的河水中进行快速降温，如果没条件，保留最后一件衣服，打湿患者身体，然后扇风，也可以快速降温。但用化学冰袋敷颈部、腋下、腹股沟，想利用此去冷却动脉血液，这是没有效率的事情。

由于我们无法在野外进行核心温度的测量，也就无从获知患者的核心体温是多少。但温度会直接影响一个人的脑功能，患者的精神状态或意识水平的改变决定了体温变化的程度。

其他严重伤害

在任何情况下，精神状态严重改变或失去意识昏迷、无法止血或无法行动（特别在野外）、呼吸窘迫、胸疼等，这些都是严重的问题。

虽然大多数人在遇险时会想到救援，但在越野赛道上，救援可能会因为距离远、天气恶劣等变得遥不可及，现场的人，及时开展自救或互救，或许才是患者最大的生机，早发现早处理这是不变的原则，如果现场不能处治或改善，主动撤离或许才是最佳的选择。