多维辨治糖尿病并发症
□ 蒋文波 南京中医药大学附属宿迁市中医院 金玉 江苏省中医院
江苏省名中医龙家俊，主任医师，南京中医药大学教授，出身中医世家，从事中医临床、教学工作57载，遣方用药注意虚实兼顾、寒热并用，常诸法联用或采用经方、时方，并结合现代医学理论诊治疾病。笔者跟师学习10余载，受益颇丰，兹将其治疗糖尿病及糖尿病足的经验，总结如下。
据“七淫八情”学说
倡“糖毒致病”理论
龙家俊临床辨证灵活精当，理法方药融诸家之长，传承金陵医派代表人物近代著名中医张简斋的学术思想，秉承“三因”学说，提出“七淫八情”理论，将环境中（水、土、空气、食物）的有毒有害物质伤人致病统称为“外感毒邪”，同时将人体内的毒素（如高血糖、高血脂、高尿酸等病理因素）致病称为“内伤毒邪”，结合六淫致病理论，统称之为“七淫”。他观察当今社会，情志变化与精神压力密切相关，提出“压”情致病的重要性，衍“七情”理论，为“八情”。并以此理论为核心，深入探索病因、病机，尤其对人体内的毒邪致病研究有深厚的造诣，逐渐形成了自己的学术理论。他认为，若长期血糖控制不佳，高血糖之“毒邪”最终会累及心、脑、肾、眼、动静脉血管及神经系统，严重者形成糖尿病足等并发症。
守“三焦辨证”用药
创“龙氏清养消渴饮”
对糖尿病中医以消渴论治，龙家俊结合中西医理论，认为胰岛病变是糖尿病的根本原因，微血管病变是糖尿病并发症的病理基础，“阴虚燥热”是基本病因。他临床多用养阴清热的方法，用黄连清心热，桑叶宣散肺热，黄连、桑叶合而清宣上焦之热；生石膏、知母清中焦燥热兼养胃阴，标本兼顾；天冬、生地、山萸肉益下焦肾阴以治本，且天冬入肺肾经，兼滋肺肾之阴。正如《医学心悟·三消》所述：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。”糖尿病多夹湿热，故辅以玉米须清热利尿，因势利导，使湿热从下出。兼加丹参、鬼箭羽活血凉血，入络消瘀。现代医学研究证明，鬼箭羽具有肯定的降血糖作用，既能控制血糖，又能通过活血凉血，防治糖尿病并发症，一药两用。临床辨证用药谙合吴鞠通提出“上焦以心肺为主，中焦以脾胃为主，下焦包括肝、肾、大小肠及膀胱”的理论，谨守三焦辨证的精华，可谓深得治疗消渴之要旨。据此创立“龙氏清养消渴饮”，组成：生石膏20~30克（打碎先入）、知母20克、黄连20~30克、桑叶30克、天冬30克、生地30克、山萸肉30克、玉米须30克、鬼箭羽30克、丹参30克、干姜10克。
守“三因学说”理论
创“多维辨治”思路
龙家俊在治疗疾病时，秉承“三因”学说，即“因时、因地、因人”制宜，审证查因，灵活施治，并从时间辨证，审四时正气动静开合之运势，度五季邪气升降出入之枢机，用药因时而异。例如，冬天诊治病人，用药以厚重；梅雨季节（尤其长三角地区）的病人，着重行气祛湿，芳香化浊之品，如：藿香、佩兰、白蔻仁。南方水乡（如长江下游的江浙皖沪地区）的患者，用药酌以清轻之品；北方寒冷地区的病人，用药相对气味厚重，如附子可慢慢加量至50克。若胖人阳虚甚者，除用干姜、附子、桂枝温阳之外，还加用山楂、泽泻、苍术、薏苡仁以祛满利湿；瘦人阴虚甚者，加西洋参、川石斛养阴。
如遇患者病情复杂变化，往往融入“多维辨治”的思路诊治疾病。临床常见消渴病患者伴有阳气虚弱症状，或为肾阳虚，或为脾肾阳虚，症见形寒畏冷，小溲清长，腹胀乏力，舌淡白，脉右尺弱或右关尺弱。此类病人多因先天不足，或后天失养，或嗜食膏粱厚味，而致脾阳受伤，脾运乏力。治疗上一方面要用附子、干姜温肾暖土；另一方面还要清散中上焦之热，此时常附子、黄连同用。若糖尿病出现并发症，如糖尿病足，亦常按此法加减用之。
验案举例
刘某，男，66岁，于2017年09月16日主因反复胸闷头晕3年余，加重伴糖尿病足形成1月余入院。既往有高血压病史15年；冠心病、陈旧性心肌梗死病史3年；2型糖尿病病史10年。1月前曾在当地某西医院住院，给予抗感染、降糖等治疗后，双足部皮肤多处破溃创面仍不愈合，遂求治于中医。临床可见胸闷心悸、头晕头昏、视物模糊、口干口黏、反酸嗳气、多饮多尿。四肢发凉伴有远端麻木，行走时感双足底刺痛。双下肢及足部皮肤颜色发暗，远端及双足皮肤瘀紫肿胀，伴有多处破溃，时有渗液，最大直径约3.0厘米×2.0厘米，创面不愈合。
体格检查：血压：150/85mmHg，神清，精神差，形体偏胖，舌质紫、边有齿痕，舌苔前中部白腻、根部苔黄腻而微燥，脉沉细涩、两尺不足，心肺查体未见异常，双下肢皮肤发凉伴足背动脉波动弱。
辅助检查：双下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧较大约7.6×3.5毫米，左侧较大约8.4×2.4毫米，CDFI（彩色多普勒血流显像）提示斑块处彩色血流充盈缺损。糖化血红蛋白A1c：6.8mg/dl、C-肽：0.862ng/mL，尿酸464.7umol/L，尿蛋白2﹢，余未见异常。
西医诊断及治疗：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足、糖尿病性周围神经病变、陈旧性脑梗死。给予抗血小板聚集、降压、降脂、降糖等基础治疗。住院过程中血压波动于165~110/95~60mmHg，空腹血糖波动于5.3~9.3mmol/L，餐后2小时血糖波动于6.1~22.1mmol/L。
中医辨证和治疗：远程会诊后，中医辨证为阴阳两虚、湿热下注、瘀滞脉络；治拟益气养阴，振奋阳气以扶正；清热利湿，化瘀疗疡以祛邪。方拟龙氏清养消渴饮加减。
处方：熟附片20克（先煎2小时），川桂枝30克，太子参30克，剖麦冬30克，五味子10克，炙黄精30克，生黄芪30克，紫丹参30克，抚川芎20克，川牛膝40克，小川连30克，玉米须40克，车前子30克(另包)。5剂，水煎服，1日2次，每次200毫升，饭后温服。
9月21日二诊：未诉胸闷心悸及头晕头昏，口干口黏较前好转，多饮多尿缓解，稍有反酸嗳气，四肢发凉伴有远端麻木，双下肢远端无明显瘀紫肿胀，行走时感双足底刺痛，双足皮肤破溃处最大直径约2.0厘米×1.5厘米，偶有渗液，舌淡白伴有紫气、边有齿痕，舌苔前中部白腻伴根部微黄，脉细涩、两尺不足，效不更方，5剂，水煎服。
9月26日三诊：诉仍有反酸嗳气，四肢仍发凉伴有远端麻木，行走时感双足底稍有刺痛，双足皮肤破溃处约1.5厘米× 1.0厘米大小，无渗液，舌淡苔白腻，脉细弦、两尺不足。虑温阳力度仍不足，故附片改为30克（先煎2小时），加苍术30克、陈皮10克，以燥湿化痰、健脾和胃；因黄连苦寒，长期口服损伤胃气，故将其减量为20克，应患者要求带药出院，共7剂，水煎服。
10月10日四诊：患者因国庆中秋假期耽搁，自行每剂中药口服2天，故推迟1周复诊，无反酸嗳气，四肢不凉，远端麻木感消失，行走时双足底刺痛感明显减轻，舌质淡红、苔薄白，脉细弦，双足破溃处愈合，停中药治疗。
按：该患者长期有糖尿病、冠心病、高血压等基础疾病，且病史较长、症状多端，高血糖之“毒邪”致病累及心、脑、肾、眼、动静脉血管及神经系统，加之糖尿病足的形成，实为难治。龙家俊认为既往他医用抗感染、降糖之品，药多苦寒，阳气戕伤，湿热内伏，痰瘀阻络，湿热瘀毒，随经而发，致双足皮肤破溃渗液，久而津耗阴伤，形成阴阳两虚、虚实夹杂之状。初诊时该患者舌淡白、边有齿痕，右尺不足，此为肾阳不足、命门火衰之状；左尺不足、口干，为肾阴损伤之症；四肢发凉、远端麻木、双下肢皮肤瘀紫肿胀，伴有双足皮肤多处破溃渗液，舌根部苔黄腻而微燥，皆阳虚瘀滞络痹，湿热下注使然。
方中熟附片大补命门，川桂枝振奋心阳，熟附片用量虽大，采用先煎两小时方法，以去其毒性。《素问·至真要大论》述“诸痛痒疮，皆属于心”，故用大剂量小川连清心火，以燥湿解毒，配大剂量熟附片峻暖命门，一阴一阳，一清一温，寒热同用，温清并重，彰清热解毒、温通疗疡之功。紫丹参、抚川芎活血化瘀，川牛膝引血下行；入玉米须、车前子清利下焦湿热。太子参、剖麦冬、五味子即取“生脉饮”之意，再加生黄芪、炙黄精，以益气养阴，显扶正补虚、祛邪败毒之力。药症相当，症状明显改善。二诊时双足破溃面积较前缩小、偶有渗液，效不更方。三诊时仍有反酸嗳气，双足皮肤破溃面积进一步缩小，无渗液，舌淡苔白腻，脉两尺不足，故附片加量鼓舞阳气以排毒，加苍术、陈皮，燥湿化痰以祛邪。四诊时诸证均减，四肢不凉，远端麻木感消失，双足部皮肤破溃处创面愈合。如此以清热、温肾、益气、养阴、通阳、化瘀、利湿，熔七法于一炉，排出体内毒邪，推陈出新，故症状缓解迅速，双足破溃得愈。