『医方集解』4.攻里之剂

攻里之剂｛邪在表宜汗，邪在里宜下，人之一身，元气周流，不能容纤芥之邪，稍有滞碍，则壅塞经络，隔遏阴阳而后为病矣，或寒或热，或气或血，或痰或食，为证不一，轻则消而导之，重必攻而下之，使垢瘀尽去，而正气可复，譬之寇盗不勦，境内终不得安平也，然攻下之剂，须适事为宜，如邪胜而剂轻，则邪不服，邪轻而剂重，则伤元气，不可不审也，其攻而不峻者，别见消导门。｝大承气汤〔胃腑大实满仲景〕治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见，杂病三焦大热，脉沉实者。｛阳明外证，身热汗出，不恶寒反恶热是也，此为在经，仍当汗散，若热邪已入胃腑，痞满燥实坚全见者，为当下，实则谵语乱言无次也，虚则郑声一语频言也，阳明多血多气，法多自汗，过汗亡液，无水以制火，胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也，燥粪在大肠不在於胃，伤寒传胃不传大肠，然治病必求其本，且胃与大肠同为阳明燥金也，经曰，何缘得阳明病，曰太阳病若下若汗若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因转属阳明，胃实大便难也，又曰，太阳初病发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，阳明证能食为中风，风阳邪，能消穀，不能食，为中寒，寒阴邪不能消穀，以此为辨，胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之鞭硬为坚。｝亦治阳明刚痉。｛此太阳兼阳明证，其病胸满口噤，卧不着席，挛足齘齿而无汗，谓之刚痉，宜下之者，以阳明主润宗筋，风寒湿热，伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热，行津液，喻嘉言曰，伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也，此证入里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡，宜微下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽，为阳所劫，因而得生者多矣，既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法，学者深造，端在斯矣，胃为水穀之海，四旁有病，皆传入胃，已入胃腑，则不复传他经，如太阳传入胃，则不更传阳明，阳明传入胃，则不传少阳，少阳传入胃，则不传三阴，经曰阳明居中土也，万物所归，无所复传。｝大黄〔四两酒洗，王海藏曰，邪气居高，非酒不到，大黄若用生者，则遗高分之邪热，病愈后，变生目赤喉痹，头肿，膈上热疾也。〕芒硝〔三合〕、厚朴〔半斤〕、枳实〔五枚〕先煎朴实将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止。〔陶节庵曰，去实热，用大黄，无枳实不通，温经，用附子，无乾薑不热，发表，用麻黄，无葱白不发，吐痰，用瓜蒂，无淡豉，不涌，竹沥无薑汁，不能行经络，蜜导无皁角，不能通秘结。｝此正阳阳明药也，〔东垣曰，太阳阳明药〕热淫于内，治以鹹寒，气坚者以鹹软之，热盛者以寒消之，故用芒硝之鹹寒，以润燥软坚，大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强，枳实厚朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也。〔阳明属土，大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药，厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药。〕然非大实大满，不可轻投，恐有寒中结胸痞气之变。｛此大小陷胸汤之所由作也，承顺也，十剂曰，通可去滞，泄可去闭，使滞者利而闭者通，正气得舒，故日承气，仲景曰，欲行大承气，先与小承气，若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之，若不转矢气者，此但初鞭后溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，转矢气，出屁也，又曰，阳明病脉迟，汗多出，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤，阳明病，脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤，此断其入阳明之路，仍从外解，则不内攻也，又曰，阳明病应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎於攻下之意也，喻嘉言曰，阳明以胃实为正，则皆下证也，阳明之邪，其来路则由太阳，凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也，其去路则趋少阳，凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，即从少阳而不从阳明，汗下两不可用也，惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣，庸医无识，必待七日传经已尽，方敢议下，不知太阳有十余日不解者，若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳，至阳明二三日内即显下证，反以计日当面错过，及阳明已入少阳，又以计日妄行攻下，轻者反重，重者死矣，仲景法日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗，日数虽少，若有里证而脉沉者，即宜下之，昂按阳明必已入腑，方敢议下，非云界内便属可下，嘉言之言，尚有未当，古人有治恶寒战栗，用大承气下燥屎而愈者，此阳邪入里，热结於里，表虚无阳，故恶寒战栗，此阳盛格阴，乃热病，非寒证，误投热药则死矣，朱丹溪曰，初下痢腹痛，不可用参朮，然气虚胃虚者可用，初得之亦可用，大承气调胃承气下之，看其气病血病，然后加减用药，尝治叶先生患滞下后甚逼迫，正合承气证，但气日虚，形虽实而面黄白，此必平昔过食伤胃，宁忍二三日辛苦，遂与参朮陈芍药十余帖，至三日后，胃气稍完，与承气二帖而安，苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，宁免后患乎，此先补后下例之变者也。｝本方加甘草等分，名三一承气汤，治大承气证，腹满实痛，调胃证，谵语下利，小承气证，内热不便，一切伤寒杂病，畜热内甚，燥实坚胀。｛谓合三承气为一方也，成无己曰，若大承气证，反用小承气，则邪不服，若小承气证，反用大承气，则过伤元气，而腹满不能食，仲景所以分而治之，后人以三药合而为一，云通治三药之证及伤寒杂病内外一切所伤，与仲景方甚相违戾，失轩岐缓急之旨，使病人暗受其弊，将谁咎哉。｝本方加柴胡、黄芩、甘草。入钱鏽水三匙，坠热开结，名六一顺气汤。〔节庵谓合三承气，三一承气，大柴胡，大陷胸六方而为一方也。〕治潮热自汗，发渴，谵语，狂妄，斑黄，腹满，便实，正阳明腑病，本方加人参甘草当归桔梗薑枣煎，名黄龙汤，治热邪传里，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴，谵语，下利纯清水。〔有燥屎何以又下清水，陶节庵曰，此非内寒而利，乃日饮汤药而下渗也，名热结利，庸医妄谓漏底伤寒，以热药止之，杀人多矣，年老气血虚者去芒硝。〕本方去芒硝，加麻仁杏仁芍药蜜丸，名麻仁丸，〔仲景〕治趺阳脉浮而濇，浮则胃气强，濇则小便数，浮濇相搏，大便则难，其脾为约。｛趺阳，胃脉也，经曰，饮食入胃，游溢精气，上输於脾，脾气散精，上归於肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也，今胃火乘脾约束，精液但输膀胱，致小便数而大便难，故名脾约，与此汤润燥通肠，此太阳传入阳明之证，故仲景曰，太阳阳明，脾约是也，按成氏释此证谓脾弱胃强，然本文但云脾约，未尝云脾弱也，喻嘉言曰，脾弱即当补矣，何为反用大黄朴实乎，此脾土过燥，使肠胃津液枯槁，致中消便难，使脾果弱，非溏则泻，焉能反约少胃中之穀食乎，阳明证中凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便弗鞭，又恐初鞭后溏，未可妄攻，故先与小承气试其转矢气，方可攻之，皆是虑夫脾气之弱也，若脾约证在太阳，即当下矣，何待阳明耶，朱丹溪曰，此由久病大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾而成，肺金受火，气无所摄，肺为脾子，肺耗则液亏，金耗则木寡于畏土，欲不伤其可得乎，肺失传送，脾失转输，故大便闭而小便数也，理宜滋养阴血，使火不炽而金化行，木有制而脾土运，津液乃能入胃肠，润而通矣，此方施之热盛而气实者则安，若热盛而气血不实者，勿胶柱而鼓瑟也。｝当下诸证。｛发汗不解，腹满痛者急下也，下利，三部脉皆平，按之心下鞭者急下之，脉滑而数者，有宿食也，宜下之，脉经曰，滑为食病，仲景曰，滑则穀气实，又曰，寸脉浮大，按之反濇，尺中亦微而濇，知有宿食，宜下之，伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，内经曰，诸脉皆属於目，鍼经曰，热病目不明热不已者，此肾水将绝，不能照物也，阳明病发热汗多者，急下之，汗多则亡津液而内燥，宜急下以存津液，少阴病得之二三日，口燥咽乾者急下之，邪入未深，便作口燥，此肾水将乾，宜急下以救欲绝之水，少阴证六七日，腹胀不大便者，急下之，此少阴邪热入胃腑也，土胜则水乾，宜急下以救肾水，少阴病自利清水，色纯青，心中必痛，口中燥者，急下之，青为肝色，肝邪乘肾故下利，阳邪上攻故口燥，此亦少阴传入阳明腑证也，厥阴证舌卷囊缩，宜急下之，此证仲景无治法，按舌卷囊缩，有寒极而缩者，宜附子四逆加吴茱萸汤，并灸关元气海葱熨等法，又有阳明之热，陷入厥阴经，阳明主润宗筋，宗筋为热所攻弗荣，而急引舌与睾丸，故舌卷囊缩，此为热极，当泻阳以救阴，以上皆大承气证也，张兼善曰，胃为水穀之海，四旁有病，皆能传入胃，土燥则肾水乾，故阳明与少阴皆有急下之条，证虽不同，其入腑之理则一，故皆用大承气，有病循衣摸茥，两手撮空者，此胃热也，钱仲阳小儿直诀云，此肝热也，亦承气汤主之，娄全善曰，尝治循衣摸茥数人，皆用大补气血之剂，惟一人兼振鬤，脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈，按谵语亦有因气虚阳脱而然者，皆当用参附补剂。｝忌下诸证。｛太阳病外证未解，不可下，脉浮大，不可下，浮大为在表，恶寒不可下，恶寒为邪在表，呕多虽有阳明证，不可下，呕为邪在上焦，阳明病不能食，攻其热必哕，胃中虚冷故也，阳明病应发汗反下之，此为大逆，太阳阳明合病，喘而胸满，不可下，宜麻黄汤，肺气清则胃邪自散，少阴病阳虚，尺脉弱涩者，不可下，脉数不可下，数为血虚为热，下之则热邪入里，血虚为亡阴，恶水者不可下，下之则里冷，不嗜食，完穀出，头痛目黄者，不可下，虚家不可下，阳微不可下，下之痞鞭，诸四逆厥者，不可下。｝ 小承气汤〔胃腑实满，仲景一名三物厚朴汤〕治伤寒阳明证，谵语，便魒，潮热而喘，及杂病，上焦痞满不通，大黄〔四两〕、厚朴〔二两薑炒〕、枳实〔三枚麸炒〕。此少阳阳明药也，邪在上焦则满，在中焦则胀，胃实则潮热，〔犹潮水之潮，其来有时，阳明燥金主於申酉，故日晡潮热，伤寒潮热为胃实，无虚证。〕阳邪乘心则狂。〔故谵语。〕胃热干肺则喘，故以枳朴去上焦之痞满，以大黄去胃中之实热，此痞满燥实坚未全者，故除芒硝，欲其无伤下焦真阴也。｛大承气通治三焦，小承气不犯下焦，调胃承气不犯上焦，按阳明证有正阳阳明，有太阳阳明，有少阳阳明，自阳明经传入胃腑，不恶寒，腹满便魒者，宜大承气下之，若汗多发热微恶寒者，为外未解，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气，微和胃气，勿令大泄下，谓阳明有在经者，未全入腑，尤宜审慎，阳明少阳病，多由太阳传入，成无已曰，自太阳少阳传入者，众所共知，自三阴传入者鲜，或能识三阴有急下之证多矣，岂非仲景之微旨欤，经曰，伤寒脉浮缓，手足温者，系在太阴，当发黄，若小便利者，不能发黄，至七八日，大便魒者，阳明病也，程郊倩，曰此证谓之太阴阳明，阳明为病，本之胃实，不特三阳受邪，能转属阳明，三阴亦能转属阳明，推之少阴三大承气，厥阴一小承气，何非转属阳明之病哉。｝金匮用本方治支饮胸满，更名厚朴大黄汤，本方加羌活名三化汤，〔机要〕治中风邪气作实二便不通。〔三化者，使三焦通利，复其传化之常也，加羌活者，证本於风也，然中风多虚，气上逆，无用承气之理，非坚实之体，不可轻投。〕调胃承气汤〔胃实缓攻仲景〕治伤寒阳明证，不恶寒，反恶热，口渴，便閟，谵语，腹满，中焦燥实，及伤寒吐后腹胀满者。〔邪在表，则身热汗出而恶寒，邪已入里，则表证罢，故不恶寒身热汗出而反恶热也，汗多亡津，热又入里，故口渴便閟，无水以制火，内有燥屎，故妄见妄言而谵语，吐后不解，腹胀满者，热入胃也，然满而不痛，不宜急下，少与调胃和之。〕阳明病不吐不下而心烦者。〔吐后烦为内烦，下后烦为虚烦，不吐不下心烦者，胃有郁热也。〕亦治渴证中消善食而溲。大黄〔酒浸〕、芒硝〔一两〕、甘草〔炙五钱〕少少温服。此足太阳阳明药也，〔东垣曰，正阳阳明药〕大黄苦寒，除热荡实，芒硝鹹寒，润燥软坚，二物下行甚速，故用甘草甘平以缓之，不致伤胃，故曰，调胃承气，去枳朴者，不欲其犯上焦气分也。｛准绳曰，阳明一证，分为太阳正阳少阳三等，按本草大黄酒浸入太阳经，酒洗入阳明经，浸久於洗，故能引於至高之分，仲景以调胃承气，收入太阳门，而大黄註曰，酒浸，汤后曰少少温服，曰当和胃气，又本汤治不吐不下心烦者，及发汗不解，蒸蒸发热者，吐后腹胀满者，是太阳阳明去表未远，其病在上，不当攻下，故宜缓剂调和之也，至正阳阳明，则曰急下之，而大承气汤大黄下註曰酒洗，洗轻於浸，是微升其走下之性，以治其中也，至少阳阳明，则去正阳而逼太阴，其分为下，故小承气汤大黄不用酒制，少阳不宜下，故去芒硝，又曰少与，曰微溏之勿令大泄下，此仲景之妙法也。｝本方加当归薑枣煎，名当归承气汤，〔河间〕治里热火郁，或皮肤枯燥，或咽燥鼻乾，或便溺秘结，或瘀血发狂，〔加当归入血分以润燥调营，亦与桃仁承气同意，加薑枣引入胃也。〕本方除芒硝，名大黄甘草汤，金匮用治食已即吐，外台用治吐水，〔准绳曰，仲景云，欲吐者不可下，又以大黄甘草治食已即吐何也，曰，欲吐者，其病在上，因而越之可也，而逆之使下，则必抑塞愦乱而益甚，若已吐不止，有升无降，则当逆而折之，引令下行，无速於大黄者矣，故不禁，丹溪泥之，而曰凡呕吐切不可下，固矣夫。〕本方用大黄二两半，芒硝甘草各二两，又名破棺丹，治多汗，大渴，便闭，谵语，阳结之证，及诸疮肿热。桃仁承气汤〔畜血仲景见血门〕大陷胸汤〔结胸仲景〕治伤寒下之早，表邪入里，心下满而魒痛，或重汗而复下之，不大便五六日，舌上燥渴，日晡潮热，从心至小腹魒满，痛不可近，或无大热，但头微汗出，脉沉，为水结胸。｛按之魒痛者为结胸，魒而不痛者为痞气，不魒不痛，心下满闷为支结，结胸最重，痞次之，支结又次之，结胸由於下之太早，里之正气为邪所损，表邪乘虚，入结於心胸之间，故石魒而痛，重汗不下，内外皆亡津液，邪热内结，故不大便，而舌上燥渴，邪入阳明，则日晡潮热，或水饮结於胸箫，但头微汗。余处无汗，水饮不得外泄，非热结也，名水结胸，亦有热已入里，久不攻之，失下而成结胸者，又有心下硬痛，无热证者，为寒实结胸，小陷胸及白散主之，结胸固当下，然脉浮大者，下之则死，犹带表邪，下之重虚，结而又结故死，喻嘉言曰，太阳误下之脉，主病皆在阳在表，即有沉紧沉滑之殊，皆不得以里阴名之，按仲景曰，病发於阳而反下之，热入因作结胸，病发於阴而反下之，因作痞，皆以下之太早故也，成无己曰，发热恶寒者，发於阳也，阳邪入里为结胸，无热恶寒者，发於阴也，阴邪入里为痞，喻嘉言曰，风为阳，卫亦阳，故病起於阳，寒为阴，营亦阴，故病起於阴，周扬俊曰，发阳发阴，二千年来，未有知其解者，果如原註，无热恶寒，则中寒矣，下之有不立毙者乎，如嘉言以寒伤营血为阴，则仲景痞论中中风伤寒，每每互言，未尝分属也，不知发於阴者，洵是阴证，但是阳经传入之邪，非中阴之谓也，阳经传入，原为热证，至於阴经未有不热深於内者，此所以去热入二字，而成千载之疑也，热证由三阴传於胃，已入腑者为可下，若在经而下，则为误下，与三阳在经无异，故曰，阳邪结于阳位，则结在胸，阴邪结於阴位，则在心下或边旁也，阴经误下，何以止成痞，以所结只在阴位，不若阳邪势甚也，按仲景治痞多用寒药，则痞之属热邪可知，六书云，胸膈满者，胸间气塞满闷也，非心下满箫满者，箫肋胀满也，非腹中满，盖表邪传里，必先胸以至心腹入胃，是以胸满多带表证，宜微汗，箫满多带半表半里，宜和中，痰实者宜涌之，如结实燥渴便秘，宜以此汤下之，附白散巴豆一分，去心皮，炒黑研，贝母桔梗各三分，治寒实结胸，巴豆辛热以散寒结，贝母苦辛以散痰实，结在胸故以桔梗浮而上之，利膈清表，故病在膈上必吐，病在膈下必利也。｝大黄〔二两〕、芒硝〔一升〕、甘遂〔一钱为末〕、先煮大黄，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服。此足太阳药也，表邪入里，结于高位，以致三焦俱实，手不可近，证为危急，非常药所能平，故以甘遂苦寒行水直达为君，芒硝鹹寒软坚为臣，大黄苦寒荡涤为使，三药至峻而有起死之功。｛准绳曰，邪结胸中，处至高之分，宜若可吐，然邪气与胸中阳气相结，不能分解，壅於心下，为魒为痛，非虚烦膈实者所可同，故须攻下也，低者举之，高者陷之，以平为正，故曰陷胸也，经又曰，太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛，发热微，盗汗出而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊鬪，阳气内陷，心下因魒则为结胸，大陷胸汤主之，朱丹溪曰，太阳病在表而攻里，可谓虚矣，原文曰，太阳病脉浮而动数，今得误下，动数变迟矣，又曰，胃中空虚，又曰短气躁烦，虚之甚矣，借曰阳气内陷，心下因魒而可迅攻之乎，岂陷胸之力，反缓於承气，一下再下，宁不畏其虚乎，前文曰，结胸脉浮大者下之死，又曰，结胸证悉具烦躁者死，今曰脉浮，又曰烦躁，大陷胸果可用乎，若胃中空虚，客气动膈，心中懊鬪者，当以栀子豉汤吐去胸中之邪，陶节庵曰，结胸乃下早而成，未曾经下者，非结胸也，乃表邪传入胸中，证虽满闷，尚为在表，正属少阳部分，半表半里之间，只须小柴胡加枳桔以治，未效则以小柴胡对小陷胸一服豁然，若因下早而成者，方用陷胸汤以分浅深，从缓治之，不宜太峻，上焦乃清道至高之分，过下则伤元气也，崔行功曰，伤寒结胸欲绝，心膈高起，手不可近，用大陷胸汤，不瘥者，此下后虚逆气已不理，毒复上攻，当用枳实理中丸，先理其气，次调诸疾，用之如神，活人云，误下未成结胸者，急频与理中汤，自然解了，盖理中治中焦故也，胃中虽和，伤寒未退者，宜候日数足，却以承气再下之，盖前药之下未是也，其水结胸者，用小半夏加茯苓汤，小柴胡去枣加牡蛎主之，又有血结胸证，手不可近，漱水不欲嚥，善忘如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黄汤，刘心山曰，结胸痞满，多由痰饮凝结心胸，故陷胸汤加用甘遂半夏括楼枳实旋覆之类，皆为痰饮而设也。｝小陷胸汤〔小结胸仲景〕治伤寒误下，小结胸正在心下，按之则痛，脉浮滑者，及痰热塞胸。〔前证上下俱鞭，此则正在心下，前证痛不可近，此则按之则痛，结胸、脉沉紧，或寸浮关沉，或脉浮滑，知热未深，与此汤以除膈上结热。〕黄连〔一两〕、半夏〔半升〕、栝蒌〔大者一枚〕此足少阳药也，黄连性苦寒以泄热，栝蒌性寒润以涤垢，半夏性辛温以散结，结胸多由痰热结聚，故用三物以除痰去热也。〔王海藏曰，大陷胸汤，太阳本药也，大陷胸丸，阳明药也，小陷胸汤，少阳药也，大陷胸汤治热实，大陷胸丸兼喘，小陷胸汤治痞。〕大陷胸丸〔结胸仲景〕　　治伤寒结胸项强，如柔痉状。〔有汗为柔痉，胸膈实满，故项强而不能俯，项属太阳部位。〕大黄〔八两〕、芒硝、葶苈〔炒〕、杏仁〔去皮尖各半升〕合研，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱，白蜜三合煮服。此足太阳阳明药也，大黄性苦寒以泄热，芒硝性鹹寒以软坚，杏仁性苦甘以降气，葶苈甘遂取其行水而直达，白蜜取其润滑而甘缓。十枣汤〔伏饮积痰仲景〕治太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之，其人娏娏汗出，头痛，心下痞魒，引箫下痛，乾呕，短气汗出不恶寒，表解而里未和，邪热内蓄，有伏饮者。〔下利呕逆，里受邪也，汗出不恶寒，表已解也，头痛痞魒引箫下痛，乾呕短气，邪热内蓄而有伏饮也，此为水气上逆，呕逆头痛，与表证头痛稍别，周扬俊曰，此证与结胸颇同，故汤亦与陷胸相倣，表解后攻与结胸之戒不殊也。芫花〔炒黑〕、甘遂、大戟〔等分〕、大枣〔十枚〕先煮枣去滓，内前药末，强人服一钱，虚人五分，或枣肉为丸，病不除者，再服，得快下后，糜粥自养。此足太阳药也，芫花大戟，性辛苦以逐水饮，甘遂苦寒，能直达水气所结之处，以攻决为用，三药过峻，故用大枣之甘以缓之，益土所以胜水，使邪从二便而出也。｛十枣汤，小青龙汤，主水气乾呕，桂枝汤，主太阳汗出乾呕，薑附汤，主少阴下利乾呕，吴茱萸汤，主厥阴吐涎沫呕乾，王海藏曰，表有水，用小青龙，里有水，用十枣，或问十枣汤桂枝去桂加茯苓白朮汤，皆属饮家，俱有头痛项强之证，何也，张兼善曰，太阳经多血少气，病人表热微渴，恣饮水浆，为水多气弱，不能施化，本经血气，因而凝滞，致有头痛项强之患，不须攻表，但宜逐饮，饮尽则自安，杜壬曰，里未和者，盖痰与燥气壅於中焦，故头痛乾呕，汗出短气，是痰膈也，非十枣不能除，但此汤不宜轻用，恐损人於倏忽。｝本方除大枣，加大黄黑丑轻粉，水丸，名三花神佑丸，〔河间〕治壮实人风痰郁热，支体麻痹，走注疼痛，湿热肿满，气血壅满，不得宣通，及积痰翻胃，服三丸后，转加痛闷，此痰涎壅塞，顿攻不开，再加二丸，快利则止。〔加牵牛大黄，大泻气血之湿，加轻粉无窍不入，以去痰积，虚人不可轻用。〕本方各五钱，加黄蘗〔三两酒炒〕大黄〔煨两半〕、粥丸，名小胃丹，〔丹溪〕治胸膈肠胃热痰湿痰。三物备急丸〔伤食急痛千金〕　　治食停肠胃，冷热不调，腹胀气急，痛满欲死，及中恶客忤，卒暴诸病。〔食滞肠胃，上焦不行，下脘不通，故痛胀欲死，内实者法宜下之。〕巴豆霜、大黄、乾薑、等分，蜜丸，小豆大，每服二三丸，中恶口噤者，折齿灌之，崔氏乾薑易桂枝，名备急散。此手足阳明药也，大黄苦寒以下热结，巴霜辛热以下寒结，加乾薑辛散以宣通之，〔乾薑辛温，开五脏六腑，通四肢关节。〕三药峻厉，非急莫施，故曰备急。浭砂丸〔一切积聚本事〕　　治一切积聚痰饮，心箫引痛。浭砂、巴豆〔去油〕、三稜、乾薑、白芷〔五钱〕、木香、青皮、胡椒〔二钱半〕、大黄、乾漆〔炒一两〕、槟榔、　　肉荳蔻〔一箇〕为末，酽醋二升，煮巴豆五七沸，再下三稜大黄末同煎五七沸，入浭砂熬成膏，和诸药杵丸，菉豆大，每五丸薑汤下。此治肉积气积血积通剂也，浭砂化肉食，〔浭砂性大热，能烂五金，本草言其能化人心为血，故治膈噎症瘕肉积有殊功。〕乾漆散瘀血，木香青皮行滞气，三稜破血而行气，肉蔻暖胃而和中，白芷散风而除湿，乾薑胡椒除沉寒锢冷，大黄巴豆能斩关夺门，方内多辛热有毒之品，用之以破冷攻坚，惟大黄苦寒，假之以荡热去实，盖积聚既深，攻治不得不峻，用醋者酸以收之也，｛玉机微义曰，方中因白芷散水行气，故更言治痰饮也，洁古曰，壮人无积，虚人则有之，皆由脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积，若遽以磨坚破结之药治之，疾似去而人已衰矣，乾漆磠砂三稜大黄牵牛之类，得药则暂快，药过则依然，气愈消，疾愈大，竟何益哉，故善治者，当先补虚，使气血旺，积自消，如满座皆君子，则小人自无容地也，不问何脏，先调其中，使能饮食，是其本也。｝　　木香槟榔丸〔积滞泻痢子和〕治胸腹积滞，痞满结痛，二便不通，或泻泄下痢，里急后重，食疟实积。｛胸腹痞满泻痢，由於饮食留滞湿热郁积而成，二便不通，由於热结，里急后重，由於气滞，按里急后重，有因火热者，火燥物而性急也，有因气滞者，大肠气壅不得宣通也，有因积滞者，肠胃有物结坠也，有气虚者，中气陷下不能升也，有血虚者，津枯肠燥虚坐努责是也，当分证论治，脉洪大而实，为里实，宜下，若脉浮大，慎不可下。｝木香、槟榔、青皮〔醋炒〕、陈皮〔去白〕、枳壳〔炒〕、黄蘗〔酒炒〕、黄连〔茱萸汤炒〕、三稜〔醋煮〕、莪酎〔醋煮五钱〕、大黄〔酒浸一两〕、香附、黑牵牛〔二两〕、芒硝水丸量人虚实服，一方加当归〔酒洗〕。〔张子和儒门事亲无三稜枳壳，只十味，绀珠无三稜陈皮，名木香导气丸。〕此手足阳明药也，湿热在三焦气分，木香香附行气之药，能通三焦，解六郁，陈皮理上焦肺气，青皮平下焦肝气，〔泻痢多由肝木剋脾土。〕枳壳宽肠而利气，而黑丑槟榔又下气之最速者也，气行则无痞满后重之患矣，疟痢由于湿热郁积，气血不和，黄蘗黄连燥湿清热之药，三稜能破血中气滞，莪酎能破气中血滞，大黄芒硝血分之药，能除血中伏热，通行积滞，并为摧坚化痞之峻品，湿热积滞去，则二便调而三焦泰矣，盖宿垢不净，清阳终不得升，故必假此以推荡之，亦通因通用之意，然非实积，不可轻投，加当归者，润燥和其血也。｛纲目曰，此戴人经验方也，善治下虚上实，抑火升水，流湿润燥，推陈致新，散郁破结，活血通经，及肺痿喘嗽，胸膈不利，脾湿黄疸，宿食不消，妇人调和气血，小儿惊疳积热，皆可量轻重用之，滑伯仁曰，肠胃阳明燥金也，下焦少阳相火也，后重之用木香槟榔，行燥金之郁也，癃秘之用知母黄药，散相火之炽也。｝枳实导滞丸〔伤食东垣〕治伤湿热之物，不得施化，痞闷不安，腹内硬痛，积滞泄泻，大黄〔一两〕、枳实〔麸炒〕、黄芩〔酒炒〕、黄连〔酒炒〕、神麴〔炒五钱〕、白朮〔土炒〕、　　茯苓〔三钱〕、泽泻〔二钱〕蒸饼为丸，多寡量服。此足太阴阳明药也，饮食伤滞，作痛成积，非有以推荡之，则不行，积滞不尽，病终不除，故以大黄枳实攻而下之，而痛泻反止，经所谓通因通用也，伤由湿热，黄芩黄连佐之以清热，茯苓泽泻佐之以利湿，积由酒食，神麴蒸茭〔遏合切〕之物，化食解酒，因其同类，温而消之，芩连大黄，苦寒太甚，恐其伤胃，故又以白朮之甘温，补土而固中也。倒仓法〔陈垢积滞丹溪〕黄牡牛肉〔肥嫩者二三十斤〕切碎洗净，用长流水桑柴火煮糜烂滤去滓，取净汁，再入锅中，文武火熬至琥珀色，则成矣，择一静室，明快不通风者，令病人先一夜不食，坐其中，每饮一锺，少时又饮，积数十锺，病在上者必吐，病在下者必利，病在中者吐而且利，视所出物可尽，病根乃止，〔连进之，急则逆上而吐多，缓则顺下而利多，视病之上下而为缓急。〕吐利后必渴，不得与汤，其小便必长，取以饮之，名轮回酒，非惟止渴，兼涤余垢，行后倦卧觉飢，先与米饮，次与稀粥，三日后，方与厚粥软饭菜羹，调养半月一月，精神焕发，沉崀悉痊矣，须戒色欲半年一年，戒牛肉数年。霞天膏，即照前法，每肉十二斤，可熬膏一斤，磁罐盛之，夏月水浸，可留三日，寒天久留生黴，〔音梅〕用重汤煮入煎剂，调服入丸剂，每三分，加麴一分，煮糊，或同蜜炼。此足太阴手足阳明药也，朱丹溪曰，牛、坤土也，黄、土之色也，以顺为德，而法健为功者，牡之用也，肉、胃之药也，液、无形之物也，积聚久则形质成，依附肠胃，回薄曲折之处，以为窠臼，岂铢两之丸散所能窥其藩牖乎，肉液充满流行，无处不到，如洪水泛涨，浮莝陈朽，皆顺流而下，不得停留，凡属滞碍，一洗而空，泽枯润槁，补虚益损，宁无精神焕发之乐乎，其方传于西域异人，中年后行一二次，亦却疾养寿之一助也。〔王纶曰，牛肉补中，非吐下药，借补为泻，以泻为补，亦奇方也。〕　　蜜煎导法〔通大便仲景〕治阳明证，自汗，小便利，大便秘者。｛胃实自汗，小便复利，此为津液内竭，非热结也，若与下药，则液愈耗矣，虽大便魒不可攻之，宜用外导之法。｝蜂蜜、用铜器微火熬，频搅，勿令焦，候凝如饴，捻作挺子，头锐如指，糁皁角末少许，乘热纳穀道中，用手抱住，欲大便时去之。〔加盐少许亦可，盐能润燥软坚。〕此手阳明药也，蜜能润肠，热能行气，皁能通窍，经日，表解无证者，胃虽实忌攻，故外导而通之，不欲以苦寒伤胃也。〔徐忠可曰，此为大便不行，而别无所苦者设也，结胸痞满脏结，胃有燥屎，皆有见证，今但自汗，且小便利，是津耗热郁而乾燥也。〕　　猪胆导法〔通大便仲景〕治证同前。猪胆〔一枚〕、取汁入醋少许，用竹筒长三四寸，以一半纳穀道中，将胆汁灌入肛中，顷当大便，此手阳明药也，便秘者属燥属热，自汗者为亡津液，当小便不利，今反利，是热犹未实，故不可攻，猪胆汁寒胜热，滑润燥，苦能降，醋酸善入，故能引入大肠而通之也。〔津液枯者宜蜜导，热邪盛者宜胆导，如冷秘者削酱薑亦能导之，海藏法用蜜煎盐相合，或草乌末相合亦可，盖鹹能软坚润燥，草乌能化寒消结，可随证阴阳所宜而用之。