【以案说医】老昌辉：杏苏散加味治疗子嗽

老昌辉 广东省名中医，教授，主任中医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年，擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病，尤精于诊治肺系疾病。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

何某，女，时年25岁，于2020年7月15日初诊。

【发病过程】

患者于一周前不慎着凉后出现咳嗽，不分昼夜，喉痒，晨起咯少许黄痰，伴咽痛。

【首诊证候】

咳嗽，不分昼夜，喉痒，晨起咯少许黄痰，咽痛，无寒热，无头痛，无鼻塞流涕，睡眠可，纳可，小便调，大便干结。舌淡尖红、苔薄白，脉浮。

体格检查：咽充血+，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音。患者孕19周（末次月经2020年3月4日。）

【辨证论治】

中医诊断：子嗽（中医谓“妊娠咳嗽，谓之子嗽”）

证属风寒袭肺，兼有化热；治以祛风散寒，宣肺止咳，兼清里热，方用杏苏散加味。

处方：紫苏叶10克，甘草10克，前胡15克，茯苓15克，陈皮10克，炒枳壳10克，法半夏15克，桔梗15克，大枣10克，北杏仁15克，川贝母5克，黄芩15克，干鱼腥草10克，雪梨干30克，火麻仁30克。3剂，日1剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：7月18日

患者咳嗽大减，现偶干咳，大便调。上方去川贝母、黄芩、干鱼腥草、雪梨干，3剂，煎服法同前。

【按语】

辨证思路：老师宗巢元方之説，认为在妊娠期间的咳嗽，无论外感或内伤皆属“子嗽”范畴。《傅青主女科妊娠恶阻》所云：“本于肾气之旺也，肾旺以摄精，然肾一受精而成妊，则肾水生胎，不暇化润于五脏。” 怀孕后脏腑经络之气血，下注胞宫以濡养胞胎，处于阴血偏虚，阳气偏亢的状态，因此，妊娠期的咳嗽，相对易于化热、伤阴。子嗽之辨证，与常人相去不远。本例外感风寒而化热，出现咽痛、咯黄痰、大便干结、舌尖红等热象，为寒热夹杂之证，而痰虽黄却不多，舌质淡，热不甚也。

治疗经验：老师擅化裁杏苏散治疗子嗽。杏苏散出自吴鞠通的《温病条辨》，本为凉燥所设。此处所指之凉燥，实乃秋令“小寒”为患，与外感风寒是同一属性的病邪。老师认为，现代人贪凉喜冷，多居空调之室，四时皆有风寒咳嗽，若素体阳气不足者，虽化热亦不甚也，加减杏苏散屡试屡验。老师用之治疗子嗽，乃取其药性平和，不会辛散太过耗伤阴血，且苏叶有安胎之功。治疗风寒袭肺型之子嗽用原方；斟加黄芩、川贝、鱼腥草、桑白皮清热化痰，寒温并用，治疗风寒化热之咳嗽，或中阳素虚之痰热咳嗽；合三子养亲汤治疗痰湿咳嗽；加干姜、五味子治疗饮邪伏肺之咳嗽；加阿胶、五味子治疗肺虚久咳。杏苏散的临床应用，以咳嗽喉痒，咯少量白稀痰，舌淡或咯黄痰而量少为辨证要点，伴或不伴鼻塞流清涕、发热。加减法：表寒甚加荆防；汗后咳不止，苏叶易苏梗；不伴表证，痰白稀易咯，加乌梅；咽痛者，加岗梅根、土牛膝、板蓝根；鼻塞流涕者，加辛荑花；气逆上冲者，加旋覆花；中焦湿阻合平胃散；偏燥火加玉竹、玄参。

临证体会：杏苏散治疗风寒咳嗽，人人皆知，典型之风寒咳嗽，咯白稀痰，量少，咽喉痒，其人舌质淡，咳嗽多见于夜间着枕后，甚则彻夜不休，盖入夜后阳气入内，阴气渐重，阳气不能与寒争故也。老师认为，杏苏散药性平和，有轻宣表邪，化痰止咳之功，适宜于风寒咳嗽之轻证。但如何掌握应用的时机、变证、兼夹，灵活变通，诚非易事。外感风寒之后，多数人可能会在2-3天内化热，形成寒热夹杂之势，而郁热在内，肺气未宣，表现为咯白稀痰，若误认为是单纯的风寒咳嗽而投杏苏散原方，效果必不理想。所以临证必须四诊合参，详辨体质，预判寒热的从化，化热的多少，或是否早期在杏苏散中少佐清热之品。老师认为，无论新咳、久咳，一年四季皆可用杏苏散，贵在变化之微妙，所谓差之毫厘，缪之千里，非长时间之临床历练而不达也。

老师认为，孕期虽有其特殊性，但子嗽之辨证与常人大抵一致，不外乎外感、内伤，外感不外六淫之邪，内伤不外乎脏腑功能失调。《内经》云：“有故无殒，亦无殒也”，只要辨证准确，有是证，用是药，避免芳香走窜、有毒及攻伐太过之品，用药还是很安全的。

老师认为，杏苏散所治之咳嗽，必伴有咽喉或气管发痒，相当于现代医学的气道过敏，中医则责之于风，宜禁生冷、寒凉食物。中医历来认为，咳嗽忌食鱼腥，老师认为，除自身过敏外，只需禁食部分富含组氨酸的海鱼（青皮红肉鱼，如：秋刀鱼、沙丁鱼、蛙鱼、鲭鱼、马鲛鱼、巴浪鱼、鲣鱼、青鳞鱼、红衫鱼等）。因恐其不够新鲜，易产生脱羧酶，组氨酸易在组氨脱羧酶作用下降解产生组胺，组胺易引起支气管收缩，使咳嗽加重。■