关于柴胡桂枝汤的“心下支结”研究报告
中医书友会第2722期
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I导读：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。“心下支结”您是怎么理解的？（编辑/千诚）
关于柴胡桂枝汤的“心下支结”研究报告
作者/陈军帆
柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，由桂枝汤与小柴胡汤组成，其主治方证可以理解为是这两张方子的结合体，桂枝汤号称万世之祖方，调阴阳之根本，而小柴胡汤在中医界又有“遇事不决小柴胡”的奇葩梗，虽然说是个笑料，但也从某种程度上说明这两张基本方都可以治疗很多很多的疾病，可谓是强强联手。
我们可以先参考条文146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”关于这段经典条文的论述，目前公认的是指一个本来是发热、恶寒的桂枝汤证，随着邪气进一步传入少阳，所以恶寒的程度减轻，而少阳证的胸胁苦满、往来寒热这些经典症还没出现，只是出来一点苗头，所以称之为“微呕、心下支结”，在这个时候，用柴胡桂枝汤并解二经，这是最官方的解释，但临床上不一定非要在这个时候才能用，当有明显的柴胡证伴有桂枝汤证也可以使用，这一点大家应该都清楚，不过今天我想讲的是条文里一个很重要的症状——心下支结。
条文里一共讲了5个症状，发热、恶寒、呕、肢节疼痛，这三个我们都很熟悉，但唯独这个心下支结，却并不是那么好理解，胡希恕认为心下支结的支是树枝的意思，是旁边，不只是心下，其认为心下支结是心下苦满的另一种说法，刘渡舟认为支是支撑的意思，感觉心下有向上顶的感觉，比心下痞要轻一点，从上述两家的观点可以看出心下支结似乎不是一种很急迫的症状，但《金匮要略》中又记载此方治“心腹卒中痛”，《外台秘要》言“寒疝腹中痛者，柴胡桂枝汤主之”，都可以说明这种疼痛是比较剧烈且突然的急腹症状态，陈明主编的《伤寒名医验案精选》对于此方有一段按语，认为柴胡桂枝汤治疗急性心绞痛、阑尾炎等急性发作疾病有良效，对于慢性的疾病效果一般。
后来我参考了矢数道明的《临床应用汉方处方解说》，其认为本方以心下急迫为目标，而且后面还标了一段小注“心下部症状而无热者有效”，我刚开始不明白为什么作者要在这里附上“无热”这样一个鉴别诊断，那有热者是啥呢？后来看到了矢数道明的一个临床医案，这是一个70岁的老年妇女，患有胆石症，约半年期间心下至右胁下拘急，呕吐，心下自觉痞硬，时时嘈杂，噫气，胸闷不爽，无热，营养一般，脉左弦紧，右沉细，血压180/80mmHg，舌苔白厚而垢，腹诊发现心下硬而紧，压痛明显，右侧季肋下尤甚，压之则呻吟，于是用柴胡桂枝汤加牡蛎、小茴香，服药1周而愈。我在医案发现，作者故意提到“无热”二字，我一下子反应了过来，这个无热应该是指柴胡桂枝汤要和大柴胡汤互相鉴别！
然后我检索了柴胡剂的方子，发现一个很有意思的特点，小柴胡汤条文中提到的部位是胸胁，柴桂姜汤和柴胡加龙骨牡蛎汤提到的部位均是胸部——“胸满烦惊”和“胸胁满微结”，但唯独柴胡桂枝汤和大柴胡汤条文里没有提及胸胁部，而是都指向心下部位——“心下支结”和“心下急”，更加证实了我的猜想，由此便可以解释得通了，为什么矢数道明会在柴胡桂枝汤底下说这是“无热”，换而言之，有热便是大柴胡汤证。当然，这里我需要强调，汉方中的“热”我认为不是指有没有热象，因为柴胡桂枝汤里边也有黄芩，这个“热”应该是指一种特质状态，小柴胡汤和桂枝汤在汉方家都是用来调理腺病质体质的患者，所谓腺病质，就是指从小体弱多病，很容易感冒，扁桃体淋巴结肿大，瘦弱的一类人群，而大柴胡汤很显然对于患者的体质要求是较好的。综上所述，心下支结应该可以理解为一个很广的范围，既可以是轻度的心下不适，痞满，也可以严重到心下压痛，发硬可以和大柴胡汤的“心下急”等同的程度，这些都是有临床医案支撑的，不是我空穴来风随意捏造的。
心下支结的具体表现我已经谈完，下面我还想谈一个问题，就是关于柴胡汤证和心下部位的关系。
一般在我们印象中，柴胡汤证对应的地方应该是两侧胸胁部，而心下一般都会想到半夏泻心汤等方证，但汉方家经过好几代人的研究发现，小柴胡汤在表现为胸胁苦满的同时，有很大部分也同时表现出心下部位的不适，包括心下痞满，根据远田裕正考察，这主要跟里边的人参有关，因为人参的药证是“心下痞硬、纳差”。可以这么说，只要是含有人参的方剂，基本上都有可能出现心下痞硬，桂枝人参汤就是个例子。
柴胡桂枝汤既然包含小柴胡汤，那为什么在条文里却没有提到胸胁的问题，而是专门谈到心下支结呢？我认为这就是中医学里的1+1>2现象，一个桂枝汤不能治疗心下不适，一个单纯的小柴胡汤只能治疗心下痞硬，绝不能治疗一个心下压痛、心下急这样的心下支结，但两个方合起来，就可以解决这个目标。
换句话说，小柴胡汤虽然本身是专治胸胁苦满的，但是在不同的方子，不同的背景下，他所扮演的角色是不同的。这一点我请教过国内著名的腹诊专家王宁元教授，比如小建中汤和四逆散它们含有大量的芍药，腹直肌都是紧张的，但四逆散的腹征明确提到是棍状腹直肌痉挛，而当归芍药散的腹征却没有这个规定。所以同理，小柴胡汤在柴胡桂枝汤中所扮演的主要角色不是胸胁苦满，而是与桂枝汤配合处理心下的问题，那么这也就能解释为什么汉方一些医案里，部分患者没有胸胁苦满的柴胡证，只有心下疼痛，但却仍然使用柴胡桂枝汤或大柴胡汤了，这也就是为什么张仲景在大柴胡汤和柴胡桂枝汤的条文里只提心下，而不提胸胁的原因。当然，这只是我一家一言。从这个角度来看，以组成方去测方证有时候往往是不全面的，要想真正了解这个方证，还是得参考原文。