新冠肺炎重灾区意大利 重症患者的有创通气比例更高
2020年2月20日，意大利的首例新冠肺炎（COVID-19）确诊患者出现呼吸衰竭，住进了意大利北部伦巴第的重症监护病房（ICU）。自此，伦巴第及全国的病例数不断攀升。了解重症患者的比例和临床特征，可为制定疫情防控策略提供依据。2020年4月，发表在《JAMA》的一项研究，考察了意大利伦巴第地区入住ICU的1591名新冠肺炎患者的基线特征和结局。
2019年12月，中国出现新冠疫情。随后，新冠肺炎在全球大流行。2020年3月27日，意大利成为仅次于美国的第二大受影响国家。为应对暴发的疫情，伦巴第的卫生行政部门建立了一个ICU网络（伦巴第新冠ICU网络），以处理以指数级激增的需要入住ICU进行呼吸支持的患者。
截至2020年3月18日，伦巴第共有17713人确诊新冠肺炎，其中1593人（9%）入住ICU。然而，关于新冠肺炎重症患者发病率和临床特征的信息，依然有限。
中国住院的新冠肺炎患者，需要入住ICU的患者比例从5%～32%不等。但各国ICU床位的供应情况和重症监护提供水平各不相同。
了解重症患者的基线特征和结局，对于卫生行政人员规划当地疫情的应对工作至关重要。
发表在《JAMA》的该研究，描述了意大利伦巴第地区需要入住ICU接受治疗的新冠肺炎患者的特征。
对2020年2月20日～3月18日的1591名实验室确诊新冠肺炎连续患者进行了一项回顾性病例系列研究。这些患者转诊至伦巴第新冠ICU网络协调中心的ICU中，并在网络中72家医院的一家ICU接受治疗。末次随访日期为2020年3月25日。
对鼻咽部拭子进行实时逆转录酶-聚合酶链反应（RT-PCR）分析以证实新冠病毒感染。
研究者收集了人口统计学和临床数据，包括临床管理、呼吸衰竭、患者死亡等数据。伦巴第新冠ICU网络协调中心的工作人员通过电话将数据记录在电子工作表上。
研究纳入1591名患者，中位（IQR）63岁（56～70），男性1304人（82%）。
1043名患者有可用数据，其中709人（68%）有至少1个合并症，509人（49%）患高血压。
有呼吸支持数据的1300名患者中，1287人（99%；95% CI，98～99）需要呼吸支持，包括机械通气的1150人（88%；87～90）和无创机械通气的137人（11%；9～12）。
中位呼气末正压（PEEP）为14cm H2O（IQR，12～16），89%的患者FiO2高于50%。中位PaO2/FiO2为160（IQR，114～220）。
年轻患者（503人，≤63岁）与老年患者（514人，≥64岁）的中位PEEP水平无差异（14cm H2O（IQR，12～15）vs 14cm H2O（12～16）；中位差异，0（95% CI，0～0）；P=0.94）。
年轻患者的中位FiO2较低：60%（IQR，50～80）vs 70%（50～80）（中位差异，-10%（-14～6）；P=0.006），中位PaO2/FiO2较高：163.5（IQR，120～230）vs 156（110～205）（中位差异，7（-8～22）；P=0.02）。
与无高血压患者（526人）相比，高血压患者（509人）年龄大（中位（IQR）66（60～72）vs 62（54～68）岁；P＜0.001），并PaO2/FiO2较低（中位（IQR），146（105～214）vs 173（120～222）；中位差异，-27（-42～-12）；P=0.005）。
截至2020年3月25日，具有ICU诊疗数据的1581名患者中，920人（58%；56～61）仍在ICU中，256人（16%；14～18）从ICU中转出，405人（26%；23～28）在ICU中死亡。
老年患者（786人；≥64岁）的死亡率高于年轻患者（795人；≤63岁）（36% vs 15%；差异，21%（17～26）；P＜0.001）。
总之，意大利伦巴第地区入住ICU的重症新冠肺炎患者，多数为老年男性，很大比例需要机械通气，PEEP水平较高，ICU死亡率为26%。
该病例系列中的大多数患者，因急性低氧性呼吸衰竭需要呼吸支持而入住ICU。88%的患者需要气管内插管和有创机械通气，可采用无创通气者仅11%。与最近报道的其他国家的ICU患者相比，该患者人群对有创机械通气的需求明显更高：71%（美国华盛顿州），47%、42%和30%（中国武汉）。
相反，在既往引用的报告中，ICU内外应用无创通气均更为频繁。对于ICU患者，无创通气的使用率分别为19%（美国华盛顿州），42%、56%和62%（中国武汉）。在既往报告中，14%的新冠肺炎住院成人患者，以及32%重症住院患者，接受了无创通气。
当前病例系列中插管率较高，可能是由于缺氧严重（中位PaO2/ FiO2为160），因此需要的PEEP水平要高。然而，在最近的一份报告中，入住ICU时的PaO2/ FiO2比值甚至更低（136）。另一个可能的原因是，在意大利北部，大多数需要无创通气的患者能够在ICU外管理，因此未纳入报告中。一些患者（n=291，或18.3%）缺少关于使用呼吸支持的数据，这也可能影响本研究报告的呼吸支持率。
总之，这些数据还表明，在意大利的新冠肺炎疫情中，无论原因为何，对器官支持和重症监护的需求巨大，9%可能是保守估计。需要ICU处理的危重新患者数量可能很大，应提前规划足够的ICU以处理严重呼吸衰竭。
（选题审校：程吟楚 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
JAMA. 2020 Apr 6;e205394. doi: 10.1001/jama.2020.5394. Online ahead of print.
Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32250385