So esay！预防心血管疾病 或每日吃一个复方药片即可搞定
对心血管疾病进行一级或二级预防，可选择生活方式干预或药物干预。但因种种原因，生活方式干预很难坚持，由于药物种类繁多，服药依从性又比较差。有人提出复方制剂是一种好的办法，但其有效性和安全性如何呢？2019年8月，发表在《Lancet》的一项研究PolyIran显示，一种四药合一的复方制剂，有效性优于生活方式干预，安全性则与之相当。
心血管疾病是全球第一杀手。世界卫生组织（WHO）2017年的数据显示，2015年大约1770万人死于心血管病，其中四分之三以上发生在低收入和中等收入国家。
全球疾病负担项目的数据表明，按照目前的发展趋势，联合国提出的可持续发展目标（SDG），即在2030年将心血管疾病过早死亡率降低三分之一，对大多数低收入和中等收入国家来说，不太可能实现。
尽管已有有效的药物和非药物干预，但许多因素皆可导致心血管疾病预防失败。
为了解决这一问题，15多年前就提出了固定剂量复方制剂的方法，即所谓的polypill，希望通过一种可接受的、节约成本的方法，将心血管事件减少80%以上，尤其是中低收入国家（LMICs）。
发表在《Lancet》的PolyIran研究，评估了阿司匹林、阿托伐他汀、氢氯噻嗪、依那普利/缬沙坦组成的复方制剂，用于一级和二级预防心血管疾病的有效性和安全性。
该研究是一项嵌套在Golestan队列研究（GCS，一项伊朗Golestan省50045名40～75岁参与者的队列研究）内的双组、实效性整群随机对照研究。
按照1:1的比例，整群（村庄）随机分配接受仅非药物预防干预（治疗最少组）或联合复方片剂（复方制剂组）每天一次。根据3个区域（Gonbad、Aq-Qala和Kalaleh）随机进行分层，以村庄作为随机分组单元。
研究人员使用了平衡随机算法，区组大小为20，平衡了整群规模或整群规模的自然对数（取决于分层内的偏度）。
在固定时间点（2011年1月18日）进行随机分组，由伯明翰大学的统计学家进行统计分析，统计分析人员独立于研究团队。
非药物预防干预（包括对健康生活方式进行教育，如低盐、低糖、低脂健康饮食，锻炼，体重控制，戒烟和戒毒）由PolyIran研究团队于第3和6个月时实地现场教育，此后是每6个月一次。
本研究使用了2种复方制剂。给参与者首先处方第一种复方制剂（氢氯噻嗪12.5mg、阿司匹林81mg、阿托伐他汀20mg、依那普利5mg）。随访期若发生咳嗽，由经过培训的研究医生换药为第二种复方制剂，即用缬沙坦40mg代替依那普利5mg。
对参与者随访60个月。主要结局指标为严重心血管事件的发生，包括因急性冠脉综合征住院、致命性心肌梗死、猝死、心衰、冠脉血运重建术、非致命性和致命性卒中的发生。由GCS随访团队集中评价，该团队对分组状态未知。
研究采用意向性分析的方法。
研究时限为2011年2月22日～2013年4月15日，共纳入6838名参与者，非药物干预组3417人（在116个群中），复方制剂组3421人（在120个群中）。
复方制剂组的3421人中，1761人（51.5%）为女性，非药物干预组1679/3417人（49.1%）为女性。
复方制剂组中位依从率为80.5%（IQR，48.5～92.2）。
随访期，非药物干预组301/3417人（8.8%）发生严重心血管事件，复方制剂组为202/3421人（5.9%）（调整HR，0.66；95% CI，0.55～0.80）。研究结果与既往是（HR，0.61；95% CI，0.49～0.75）否（HR，0.80；95% CI，0.51～1.12）患有心血管疾病没有统计学有意义的相关性（交互作用P值为0.19）。
当限制为复方制剂组的高依从患者时，严重心血管事件风险的降低相比非药物干预组更高（调整HR，0.43；95% CI，0.33～0.55）。
两组不良事件发生频率类似。5年的随访期共报告了21例颅内出血，其中复方制剂组10例，非药物干预组11例。上消化道出血的发生，复方制剂组有13例，治疗最少组有9例。
由此，作者认为，在预防严重心血管事件上，使用复方制剂更有效。服药依从性较高，不良事件数较低。可考虑将复方制剂作为控制心血管疾病更有效的策略，尤其在LMICs。
美国心脏病学会发布的《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》，将心血管疾病的一级预防总结为“ABCDE”，并简化为一张图表。A：评估风险和抗血小板治疗；B：控制血压；C：降低胆固醇和戒烟；D：控制糖尿病、健康饮食和控制体重；E：运动，经济和社会因素。
经济和社会因素的改变，并非一朝一夕之事。生活方式干预和坚持运动，则需要较高的毅力。吃药，种类太多，依从性和安全性，均面临挑战。
该研究提示，阿司匹林、阿托伐他汀、氢氯噻嗪、依那普利/缬沙坦组成的复方制剂，不仅解决了依从性差的问题（其依从率高达80.5%），而且有效性优于生活方式干预，安全性则相当。
上述研究提示，对于心血管疾病负担沉重的低收入和中等收入国家，推广依从性高且费用低的复方制剂作为一级和二级预防策略，可能带来巨大的获益，尤其是心血管疾病负担仍在攀升的国家。
（选题审校：王楚慧 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：Lancet. 2019 Aug 24;394(10199):672-683
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31448738