JAMA最新研究：阿司匹林一级预防的获益和风险
头戴“神药”帽子，阿司匹林有很多“神奇”的用途。然而，其在心血管一级预防中的作用仍有质疑的声音，其潜在获益受限于出血风险的增加。2019年1月，英国学者发表在《JAMA》的一项系统评价和Meta分析，探究了了阿司匹林一级预防与心血管事件和出血风险的相关性。
阿司匹林在卒中和心梗二级预防有获益已经近乎板上钉钉，然而，其在一级预防中的使用仍然存在争议。阿司匹林一级预防的临床研究中，心血管结局有无改善结果不一致，而出血风险的增加可能抵消了心血管的潜在获益。
阿司匹林在心血管事件一级预防中获益的不确定性，体现为相关指南建议的相互矛盾。这种不确定性，导致过去5～10年阿司匹林的一级预防处方量下降。在心血管疾病负担日趋严重的当下，亟待明确阿司匹林一级预防心血管事件有无获益。
英国的学者进行了一项系统评价和Meta分析，再次评估了阿司匹林一级预防与心血管事件和出血之间的相关性。
在Cochrane图书馆临床对照试验资料库上对PubMed和Embase进行了检索，从最早可用数据截至2018年11月1日。
纳入的随机对照研究要求1）样本量不低于1000；2）随访时间不短于12个月；3）使用安慰剂对照。首要心血管结局为心血管死亡、非致命性心肌梗死和非致命性卒中组成的复合结局。首要出血结局为任何大出血（根据个体研究定义）。
两名研究者独立筛选和提取数据。分别进行贝叶斯和频率Meta分析。
总共纳入13项试验，包括随机分组的164225名参与者，共1050511随访人-年。试验参与者的中位年龄为62岁（范围，53~74），男性77501人（47%），30361人（19%）患糖尿病，首要心血管结局的中位基线风险为9.2%（范围，2.6%~15.9%）。
与不服用阿司匹林相比，服用阿司匹林与心血管复合结局风险显著降低相关（57.1/10000人-年vs 61.4/10000人-年）（风险比[HR]，0.89；95% 置信区间[CI]，0.84~0.95；绝对风险降低，0.38%（95% CI，0.20%~0.55%）；治愈1例需治疗人数，265）。
与不使用阿司匹林相比，阿司匹林使用与大出血事件风险增加相关（23.1/10000人-年vs 16.4/10000人-年）（HR，1.43；95% CI，1.30~1.56；绝对风险增加，0.47%；95% CI，0.34%~0.62%；产生1例较差结局需要治疗的病例数，210）。
本研究提示，无心血管疾病个体使用阿司匹林与与心血管事件风险降低和大出血风险的增加相关。该信息有助于对患者是否使用阿司匹林用于心血管事件一级预防和出血做出决策。
已有动脉粥样硬化性心血管疾病患者使用阿司匹林已经达成共识，但阿司匹林用于一级预防一直存在争议。
明确不同结局绝对风险的挑战在于能清晰解释每一结局的严重性。目前的研究表明，阿司匹林一级预防相关的心血管事件绝对风险的降低与大出血绝对风险的增加，程度相似。阿司匹林使用与心血管死亡率降低无关，出血导致的死亡罕见。
因此，阿司匹林一级预防的作用，更加扑朔迷离。研究者认为可能需要个体化的治疗决策，综合考虑患者的出血风险以及患者意愿。
（选题审校：程吟楚 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：本研究与既往的阿司匹林一级预防研究结果有着较好的一致性。除了阿司匹林，临床医生应充分使用各种可行的手段如鼓励戒烟、控制血压等来降低个体患者的心血管风险。在CVD疾病负担较重的国家和地区，阿司匹林作为一种廉价的治疗药品有着重要地位，在心血管疾病的治疗和二级预防中发挥着不可替代的作用，充分评估患者个体情况后也可选择性考虑用作一级预防。）