A链球菌群造成的咽扁桃体炎：青霉素V 5天方案不比10天方案差
抗生素耐药日趋严重，新型抗生素的诞生日益减少，再次强调了优化已有抗生素的使用，迫在眉睫。2019年10月，发表在《BMJ》的一项研究显示，在A链球菌群导致的咽扁桃体炎患者中，青霉素V每日4次共5天的临床结局，非劣效于每日3次共10天。
瑞典是一个开药率低的国家。在瑞典的初级卫生保健机构中，咽喉痛是开具抗生素的常见原因，约占所有抗生素处方的11%。2013年，每1000名居民中大约有29个门诊就诊是因喉咙痛，其中约2/3被诊断为扁桃体炎，其中80%被开具了抗生素处方。
A组链球菌是急性扁桃体炎最常见的病原体，约33%的急性咽喉炎患者感染A组链球菌。但其它的细菌和病毒也是潜在的病原体。
欧洲临床微生物和传染病学会（ESCMID）咽喉炎指南组和瑞典咽喉炎管理指南，重点关注的是更可能从抗菌治疗中获益的患者。这些病人症状负担更高，且是由A组链球菌引起感染。对符合3或4个中心标准（发热、颈部淋巴结质软、扁桃体有覆盖物、无咳嗽）和A组链球菌抗原快速检测阳性的患者，指南建议进行抗生素治疗。
在瑞典，对成人的推荐治疗方案是青霉素V1000 mg，每日三次，持续10天。这一治疗时长与其它国家相似，但单次剂量和累积总量（30 g）相对较高。进行抗菌治疗的目的主要是为了避免严重并发症，如急性风湿热和肾小球肾炎。
在高收入国家，这些情况极为罕见。如今，高收入国家治疗的主要原因是加快临床症状的缓解，但治疗也可预防罕见的并发症，如扁桃体炎、脓疱病、蜂窝织炎、中耳炎和鼻窦炎。
根据Cochrane 2012年的一份报告，鼓励缩短口服青霉素治疗链球菌性咽炎的疗程。但需要进行随机对照试验，来确定当症状治愈作为目标时，青霉素的疗程更短是否足够。
发表在《BMJ》的该项随机对照、开放标签、非劣效性研究，确定了当治疗A链球菌群引发的咽扁桃体炎时，是否可在降低青霉素V总暴露的同时，保持良好的临床疗效。
该研究于2015年9月~2018年2月在瑞典的17个初级医疗中心开展。
纳入6岁及以上因A链球菌群造成的咽扁桃体炎患者，且同时满足3或4个诊断标准（发烧≥38.5℃、淋巴结质软、扁桃体有覆盖物、无咳嗽）。
干预为青霉素V 800mg，每日4次，共5天（总剂量16g）vs目前的推荐剂量（1000mg，每日3次，共10天，总剂量30g）。
首要结局为抗生素治疗结束后5~7天时的临床治愈情况。非劣效性边缘为10%。次要结局为细菌根除、症状缓解时间、复发频率、并发症和新发扁桃体炎、不良事件模式。
433例患者被随机分配至5天（215人）或10天（218人）方案组。
按方案人群中，5天组和10天组的临床治愈率分别为89.6%（181/202）和93.3%（182/195）（95% CI，-9.7~2.2）。
对于微生物学根除率，5天组和10天组分别为80.4%（156/194）和90.7%（165/182）。
5天组和10天组分别有8人和7人复发，分别有0人和4人发生并发症，分别有6人和13人新发扁桃体炎。5天组症状缓解时间更短。
不良事件主要为腹泻、恶心和外阴阴道疾病。10天组不良事件发生率较高和持续时间更长。
因此，在A链球菌群导致的咽扁桃体炎患者中，青霉素V每日4次共5天非劣效于每日3次共10天。两组复发和并发症发生率无差异。可推荐将青霉素V每日4次共5天方案替代目前推荐的10天方案。
抗生素的问世，是人类抗击感染性疾病的伟大胜利。但是，因为耐药，抗生素的威力在逐渐减弱，感染性疾病再次成为人类生存的重大威胁。合理使用，则是让抗生素再显神威的重要办法之一。
该研究提示，对于开具抗生素的重要源头——A链球菌群造成的咽扁桃体炎，可以通过缩短疗程减少抗生素暴露，且不牺牲疗效，无疑意义重大，为人类打胜抗生素耐药这场战役提供了有利的信息。
（选题审校：徐晓涵 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：这项研究的结果对于减少抗生素暴露时间和总量有很大意义。但是对于感染类疾病，除了症状的好转，治疗结束后宜作细菌培养，以确定链球菌是否已清除，避免感染复发。研究结果中微生物学根除率，5天组和10天组分别为80.4%和90.7%，5天组和10天组分别有8人和7人复发，因此临床中应谨慎评估患者感染转归，个体化制订具体患者适宜抗生素疗程。）
参考资料：BMJ. 2019 Oct 4;367:l5337.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31585944