陈日新--- 辨“敏”取穴与辨证取穴的关系
配穴处方是针灸治病的关键步骤，腧穴的选取是否恰当，直接关系到临床疗效的好坏。针灸治疗的选穴原则一般有局部近取、循经远取和辨证选穴三种，其中辨证选穴在现代应用尤为普遍。
一、辨证选穴应用广泛
辨证选穴是根据病证的性质，进行辨证分析，将临床所见的各种不同证候按照脏腑疾患、经络证候和相应组织器官病证的形式进行分析归纳，选取相应穴位。
《内经》中对辨证选穴虽无专门论述，但异病同穴和同病异穴的选穴方法在具体病症的治疗中反映的很清楚，如《灵枢·杂病》中“厥，气走喉而不能言，手足清，大便不利，取足少阴……嗌干，口中热如胶，取足少阴”，“小腹满大，上走胃，至心，淅淅身时寒，小便不利，取足厥阴；腹满，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴；腹满，食不化，腹向向然，不能大便，取足太阴”。原文中“足少阴”、“足厥阴”、“足太阴”均为穴名，而不是经脉名，后世医家将这种“经脉穴”名理解为经脉名，渐渐形成了另一种意义的“循经取穴”原则，如今也被广泛应用。
宋代以后，辨证选穴受到很大重视。有关文献中开始出现对病症的辨证分型，并根据证来选取穴位。同时，针灸选穴也更注重分经辨治，例如张洁古治中风，分太阳、阳明、太阴、少阴四证。太阳证，刺至阴出血；阳明证，取陷谷、厉兑；太阴证，取隐白；少阴证，取太溪。并注明“今之分经治疗，各分经针刺，无不愈也”。又其治腰痛谓“腰痛在身之前：足阳明原穴；身之后：足太阳原穴；身之侧：足少阳原穴”。这种按照分经辨治的取穴方法是循经取原穴或五输穴为主，与今日之循经选穴有所不同。
在现代针灸教材中，辨证选穴更为普遍，国家规划教材如六版《针灸治疗学》将辨证论治的思路引入针灸处方，按证型不同而选用相应穴位。如治头风即按照辨证分型来加减处方：肝阳上亢型加太冲、丘墟，痰浊上扰型配中脘、丰隆，瘀阻脑络型刺委中、膈俞，气血亏虚型补足三里、三阴交等。又如，腰痛的治疗也是按辨证分型而治的，而且在现代中医学及针灸学教材中腰痛的治疗分型有相当的一致性。可见，在现代针灸临床选穴中，辨证选穴原则的应用已经十分广泛。
二、腧穴的敏化现象
机体在疾病状态下，体表相关部位会出现病理反应，这种病理反应随疾病的发生而产生，随病情的改善而减轻或消失，这种现象就称为敏化现象。
历代文献中均已记载了敏化现象，力敏化是最早发现的敏化现象，其特征是压痛或按压后可使病痛减轻，病人感觉舒服，如《灵枢·经筋》里的“以痛为腧”，《素问·缪刺论》中“应手如痛”，《灵枢·五邪》的“快然”，唐代孙思邈提出的阿是穴之说，“人有病痛，即令捏（掐）其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成（或）痛处。即云阿是，刺灸皆验”，阿是穴之说也沿用至今。近年来国内有关体表-内脏相关的研究进展也揭示，内脏疾病能使体表经穴敏化。临床上经穴敏化的表现形式多种多样，如腧穴压痛、痛觉过敏、按之快然、皮温改变及其他神经源性炎症反应等。这些敏化形式是客观存在的，对其发生机制的研究，目前最为深入的就是牵涉痛。汇聚-投射学说已经得到充分的证明和承认，大量动物实验也证明，在脊髓、脑干网状结构、丘脑以及大脑皮质等各级中枢，都存在着既受来自内脏传入信息的影响又受来自体表传入信息影响的神经元，或两方面传入的信息投射在同一部位的汇聚现象。牵涉痛机制的研究成果同时也说明了敏化现象发生的物质基础是客观存在的。
近年来我们的临床研究表明，人体在病理状态下，体表可产生一种新类型的病理反应即腧穴热敏化现象，这种现象的特征有：透热、扩热、传热、局部不（微）热远部热、表面不（微）热深部热、产生其他非热感觉及灸感传导之处，病症随之而缓解。普查结果显示，热敏化现象在健康人群的出现率约5～10％，而在肌筋膜炎、支气管哮喘、盆腔炎等二十多种疾病中出现率平均约70％左右。寒证、湿证、瘀证、虚证中居多，急性病和慢性病均可出现。疾病痊愈后，热敏化现象出现率下降至10～15％左右。热敏化出现的部位与经穴定位不完全符合，并且具有时变特性，即随着时间其部位和强度也发生变化。
以上这些敏化现象或单独存在，或相互并存，构成了疾病体表征象的一个重要组成部分，指导我们对疾病的诊断和治疗。
三、辨“敏”选穴与辨证选穴的关系
针灸是通过刺激体表腧穴来激发机体内源性调控系统功能从而防治疾病的一种疗法，与疾病敏化点的关系极为密切。腧穴的起源是“以痛为输”的敏化现象，随着针灸临床的发展，才逐渐演变成经穴。敏化现象不仅是疾病的一种特殊的病理表现，还是针灸治疗的刺激点，这种选穴原则和方法，即是辨敏选穴。
古人在长期的医疗实践中，已经认识到敏化现象的部分特性及其与疾病的相对特异联系，创立了一系列通过辨敏选穴来治疗疾病的方法。如《灵枢·经筋》篇反复说到“以痛为输”，《灵枢·背输》篇也说“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”，又如《素问·缪刺论》说的“疾按之，应手如痛，刺之傍三痏，立已”，《灵枢·五邪》篇说的“以手疾按之，快然乃刺之”，说明最初治疗点的选择就是压痛点或“快然”点；唐代孙思邈提出了阿是穴之说，认为选用阿是穴治疗疾病，“刺灸皆验”，阿是穴这种辨敏选穴的方法也在后世得以广泛应用；内脏有病时，往往会在耳廓的一定部位出现压痛、变色、变形、脱屑、电阻降低等敏化现象，根据耳廓上反应点的位置来定位选取最佳的治疗点，是耳穴治疗的一个重要环节；大量临床观察和近年来有关体表-内脏相关的研究进展均表明，敏化的经穴更具经穴效应特异性。所以现代临床治疗疾病时，通常选取那些敏化的腧穴作为首选的穴位施治。
我们对于热敏化现象的研究也发现，艾条悬灸热敏化经穴治疗肌筋膜疼痛综合征、骨性关节炎、哮喘、慢性支气管炎、胃轻瘫、肠易激综合征、慢性盆腔炎、特发性面神经麻痹等疾病，与艾条悬灸非热敏化的相同经穴比较，临床疗效大幅度提高。
在热敏化腧穴灸治疗脾虚型胃电节律紊乱临床疗效观察中，选择确诊为功能性消化不良患者46例，中医辨证属脾气虚弱。分为热敏化腧穴悬灸治疗组（23例）与辨证选穴悬灸组（23例），热敏化腧穴灸治疗组患者均能在脾俞、胃俞、中脘、足三里穴附近找到热敏化腧穴，每次选取2个热敏化腧穴悬灸，每次施灸时间为热敏化腧穴灸感传消失所需时间为度，每日一次，热敏化腧穴消失后再换其他部位的热敏化腧穴艾灸，15天为1疗程。辨证选穴悬灸组选穴仍为脾俞、胃俞、中脘、足三里，但未发生热敏化，每次分别选取上述穴位各1个，每穴施灸15分钟，每日1次。每位患者在治疗前与治疗15天后均记录体表胃电及进行频谱分析。经15天艾灸治疗后，热敏化腧穴悬灸组患者纳差、上腹饱胀症状明显改善，症状积分治疗前2.11±0.24，治疗后降至1.05±0.18；胃电正常频段百分比治疗前42.87±12.33，治疗后上升至60.32±7.29，辨证取穴悬灸组患者纳差、上腹饱胀症状轻度改善，症状积分治疗前2.28±0.21，治疗后降至1.61±0.28，胃电正常频段百分比治疗前40.54±10.33，治疗后上升至48.45±5.47。治疗后各项疗效指标两组间对比均有统计学差异，表明热敏化腧穴灸的临床疗效优于辨证选穴灸（非热敏化腧穴灸）。
另一项研究是热敏化腧穴灸治疗肌筋膜疼痛综合征的临床疗效观察。选取肌筋膜疼痛综合征（MPS）患者50例，分为二组，分别为热敏化腧穴悬灸治疗组（30例）和针刺+拔罐+特定电磁波谱治疗仪（TDP）对照组（20例），两组均为10天一疗程，共治疗1疗程（包括不足10天痊愈者），采用国际公认的简化麦吉尔疼痛量表为观察指标，观察以上两种不同方法治疗肌筋膜疼痛综合征的临床疗效差异。结果表明：治疗后热敏化腧穴悬灸治疗组与针刺+拔罐+TDP对照组症状积分比较有极显著差异（P＜0.001）；治疗组痊愈率和显效率为20.00%，73.33%，对照组痊愈率和显效率为0%，15.00%，两组显愈率（93.33%，15.00%）比较有极显著差异（P＜0.001）；治疗组有效以上病例治疗天数平均为3.18±1.59d，对照组为7.00±2.47d，二者比较有极显著差异（P＜0.001），表明热敏化腧穴灸治疗MPS的疗效远优于目前治疗MPS的针+罐+TDP的综合疗法。
综上可见，人体经穴存在敏化态与静息态两种状态，疾病能激发经穴由静息态跃迁至敏化态，处在敏化态的经穴对外界相关刺激呈现特异性的“小刺激大反应”。敏化穴位是动态的、个体化的、激发态的腧穴。敏化现象最能体现穴位特异性，说明经穴自身不同机能状态对经穴效应特异性具有重要影响。对敏化状态的穴位进行适宜针灸刺激，疗效远优于常规静息态经穴的针灸疗法，即辨敏选穴优于辨证选穴。
辨敏选穴直接关系到临床疗效，对于针灸治病具有重大意义。而不同的敏化方式各有其大致适宜的刺激方式，如热敏化穴位的最佳刺激为艾热，力敏化穴位适宜指压和针刺，结节点适宜穴位注射，皮肤丘疹样点适宜挑刺，瘀点适宜三棱针点刺等等，不一而足。进行辨敏选穴，在敏化腧穴上施以适宜刺激，应作为临床选穴的重要原则，也是针灸取效的关键所在。
针灸疗法的运用应在整体观念的指导下，对疾病进行辨证分析，在辨证选穴的基础上，突出辨敏选穴，优选高效治疗穴位，并结合以病痛部位为依据的局部近取、循经远取等方法进行配穴处方，以更好的起到疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的治疗作用，提高临床疗效。