药物性肝损伤的管理：2021 APASL共识指南发布 | 指南共识
导读
2021年2月，亚太肝脏研究学会（APASL）发布了药物性肝损伤（DILI）的管理指南。特异性DILI与急慢性肝病非常相似，由于缺乏特异性诊断血清学标志物，临床对其的认识不足，DILI可能从无症状发展成自限性疾病，进而出现重度肝损伤，导致急性肝衰竭。
本文主要针对DILI的评估、诊断以及治疗的相关内容提供指导建议。推荐意见的证据等级和推荐等级基于推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）系统（表1）。
表1 推荐意见的证据等级和推荐等级
1.建议对疑似DILI的患者进行全面评估，包括获取完整的药物摄入史和根据血清生化检查评估肝损伤的分型，并排除肝病的其他原因。了解肝脏的潜在药物相关不良反应和对DILI的高度认识将提高病史采集的精确度（A1）。
2.基于基线血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和碱性磷酸酶（ALP）的比值（来自首次可用的生化检查结果），可将DILI分为3种分型：肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。依据R值对DILI进行生化损伤和病理损伤分型是标准可靠的（B1）。
3.药物诱导性自身免疫性肝炎（AIH）是一种常见疾病，需要对其进行全面的研究，包括AIH简化评分系统、血清学检测和肝活检（A1）。
4.药物相关性脂肪肝病（DAFLD）是一种不常见的疾病，可能由特定药物（尤其是激素药物）引起，建议将这些药物视为脂肪肝的风险因素。建议进行适当研究以排除肝病的其他可能原因（B1）。
5.在监测DILI患者的过程中，建议将连续ALT水平测量和血清白蛋白、国际标准化比值（INR）和胆红素评估作为评价肝损害严重程度的标准工具（C1）。
6.所有疑似DILI的患者均应进行抗HAV IgM、IgM抗HBc HBsAg、抗HCV、抗HEV IgM以及ANA、抗平滑肌抗体和血清IgG水平检测。当DILI分型为肝细胞损伤型或混合型时，这一点尤为重要（B1）。
7.所有疑似DILI的患者均应做常规腹部超声检查。如果有临床指征，可考虑做CT扫描、MRI、MRCP和PET扫描（B1）。
8.只有在需要排除其他诊断时，才考虑进行肝活检（2C）。
9.患者停用可疑药物或中草药后无效时，可考虑进行肝活检（2C）。
10.系统性、客观评估疑似DILI患者的推荐因果关系评估方法是Roussel Uclaf因果关系评估法（RUCAM）/国际医学科学组织理事会（CIOMS）量表[等级：C；证据：基于2b级研究（具有良好参考标准的探索性队列研究）得出的推断]。
11.当基因检测有助于患者的准确诊断和管理时，建议使用人类白细胞抗原（HLA）基因分型（A2）。
12.建议验证新型生物标志物，以便早期检测和评估特异性DILI的预后（C1）。
1.早期诊断DILI、及时停药和避免重复使用致病药物很重要。
2.推荐使用消胆胺加速消除来氟米特诱导的DILI（B2）。
3.左旋肉碱是丙戊酸盐诱导的肝毒性和/或丙戊酸盐诱导的高血氨症的解毒剂（B2）。
4.N-乙酰半胱氨酸（NAC）是对乙酰氨基酚诱导的肝毒性的解毒剂（A1），与泼尼松龙联合使用可改善氟吡汀诱导的DILI的肝脏生化和功能（B1）。
5.熊去氧胆酸（UDCA）或可改善DILI伴胆汁淤积患者的肝酶，但尚不确定其是否能改善肝损伤（C2）。
6.尚无足够的证据推荐消胆胺、肉碱、NAC和UDCA治疗上述情况以外的DILI（C2）。
7.药物性急性肝衰竭（DILI-ALF）需要紧急转诊并考虑进行肝移植（B2）。建议DILI-ALF成人患者静脉注射NAC（A1）。
8.高容量血浆置换或许是DILI-ALF的一种治疗选择，特别是当肝移植不可行或无法获得时（C2）。
文献索引：Devarbhavi H, Aithal G, Treeprasertsuk S, et al. Drug-induced liver injury: Asia Pacific Association of Study of Liver consensus guidelines[J]. Hepatol Int. 2021 Feb 27.