『胃肠病』八、肠结核
（一）概 述
肠结核（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎｅ）是由结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染。本病在我国过去较常见，解放后发病率有所下降，但近年来患病率又有上升的趋势。女性多于男性，约为１．８５∶１，发病年龄多在４０岁以下。肠结核绝大多数继发于肠外结核，特别是开放性肺结核。由人型结核杆菌引起者约占９０％以上。好发于回盲部，其次为升结肠，少见于空肠、横结肠、降结肠。
临床表现符合肠结核，Ｘ射线钡餐检查有典型的肠结核征象，同时有肺结核者可以确诊。本病根据临床表现属中医“腹痛”、“腹泻”范畴，其发病因外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱等，但主要关键在于脾胃的功能障碍，治疗应辨证而分别施以清热、化湿、补虚、泻实、固泄、止痛等法。
（二）名医妙方
１．张泽生 加味补中益气汤
【方药】 潞党参９ｇ，生黄芪９ｇ，炒白术９ｇ，青升麻３ｇ，法半夏９ｇ，广陈皮５ｇ，炒枳壳５ｇ，广木香３ｇ，沉香曲９ｇ，炮姜炭１．５ｇ，炙甘草３ｇ，香橼皮５ｇ。
【用法】 水煎服，日１剂。
【功效】 益气健脾，升清助运。
【案例】 徐某，女，３２岁，门诊号４６９３７８。初诊：脾虚气弱，清阳不升，腹部胀满，大便不爽，虚坐努责，肛门作坠，已有１０余年，经某医院检查诊断为肠结核。舌苔淡白，脉沉迟。拟予益气升清运脾法。潞党参９ｇ，生黄芪９ｇ，炒白术９ｇ，青升麻３ｇ，法半夏９ｇ，广陈皮５ｇ，炒枳壳５ｇ，广木香３ｇ，沉香曲９ｇ，炮姜炭２．５ｇ，炙甘草３ｇ，香橼皮５ｇ。５剂。药后腹胀已消，肛门作坠亦减，食欲渐振。唯大便３ｄ不通。脉沉细渐起，舌苔淡白。清气初升，阴血尚亏，肠腑失于濡润，原方去沉香曲，加淡苁蓉９ｇ、黑芝麻９ｇ温润之味。５剂。上药服后大便畅通，腹胀已除。入冬以来，工作烦劳过度，腹部又觉作胀，头昏且痛，食欲颇佳，脉沉细，舌苔薄白。仍当益气升清，健脾助运。药用潞党参、炙黄芪、炒白术、青升麻、淡苁蓉、大白芍、白蒺藜、炮姜、陈皮等调理至愈。
【按语】 经云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀。”脾宜升为健，胃以降为和。脾主运化，输布水谷之精微，升清降浊。脾虚而健运失司，气滞于中，则腹部胀满。清气不升，故肛门坠迫。经投益气升清运脾，腹胀即除，食欲增加，肛坠亦减。气虚无传送大便，故用补中益气汤为主，以潞党参、生黄芪、青升麻益气升清，炮姜炭温阳，甘草和中，炒白术、广陈皮、广木香化湿健脾、以助健运，法半夏、炒枳壳理气宽中。继因肠腑失于濡润，大便经常秘结，张泽生在运用益气健脾的同时，增以淡苁蓉、黑芝麻，濡润大肠，而收显效。后因烦劳过度，腹胀又作，仍以原方加减调治而得痊愈。
２．孙德龄 五味异功散
【方药】 党参、山药各１５ｇ，焦白术、陈皮、三棱、莪术、扁豆各１０ｇ，炙甘草、生姜各５ｇ，广木香６ｇ，黄芪３０ｇ，茯苓１２ｇ，大枣３枚。
【用法】 水煎服，日１剂。
【功效】 益气健脾，活血散结。
【案例】 霍某，男，４５岁，１９８４年１月２０日初诊。患者慢性泄泻、体纳差乏力、消瘦近１５年。４个月前因急性阑尾炎在地区某医院行阑尾切除术，术中发现肠结核，给予抗痨治疗。出院后，泄泻仍作。刻下：身体消瘦，纳差，乏力声怯，不能坚持工作，大便日４～５次，为糊状，无黏液。舌淡红、苔薄白，脉缓无力。证属脾胃虚弱，纳运失常，水湿行滞。治宜益气健脾，活血散结。五味异功散加味：党参、山药各１５ｇ，焦白术、陈皮、三棱、莪术、扁豆各１０ｇ，炙甘草、生姜各５ｇ，广木香６ｇ，生黄芪３０ｇ，茯苓１２ｇ，大枣３枚。服药２５剂，泄泻停止，精神转佳，饮食增加，坚持正常工作已无疲劳感。即停中药改服当归生姜羊肉汤调理善后。１９８９年４月７日经全消化道钡餐透视检查：回盲部充盈良好，未见器质性病变。诊断：轻度胃下垂，肠蛔虫症。实验室检查：血红蛋白１１５ｇ／Ｌ，红细胞沉降速度５ｍｍ／ｈ。
【按语】 患者长期泄泻，经阑尾手术证实为肠结核。本案抓住脾胃虚弱，受纳运化失职，水湿滞留肠间致泄的病机，用五味异功散加山药、扁豆益气健脾，淡渗利湿以止泻；配以黄芪、三棱、莪术开胃进食调和气血，其补破之力相当，不但气血不受伤损，且化淤亦速。盖人之气血壮旺，愈能驾驭药力以胜病也。
３．周安卓 加味养脏汤
【方药】 人参（另煎）、甘草各５ｇ，附片、白术各１５ｇ，肉桂６ｇ，当归、木香各１２ｇ，白芍、大黄各２０ｇ。
【用法】 水煎服，日１剂。
【功效】 温补脾肾，涩肠固脱。
【案例】 何某，男，３４岁，１９８８年９月１３日初诊。腹部隐约作痛，每欲大便，自觉肛门胀坠不适，便秘、稀溏混杂长达５年之久。曾服补益脾胃、养阴止泻等药数剂乏效。后经某市医院诊为肠结核，抗结核药治疗１年余，病症未减。症见形体消瘦，精神萎靡，少腹硬，腰腹酸冷，拒按欲便，大便不爽，泄下稀便。舌苔白，脉沉细。此乃便泻日久，大伤脾土而失约，脾肾虚寒，滑脱失禁。拟真人养脏汤加减，人参（另煎）、甘草各５ｇ，附片、白术各１５ｇ，肉桂６ｇ，当归、木香各１２ｇ，白芍、大黄各２０ｇ。服６剂后，大便次数增多，泻出腥臭浊物，量多，手足渐温，腰腹渐暖，腹痛略减。继用上方加肉蔻（面煨）、诃子肉各１２ｇ，粟壳５ｇ。继服８剂，诸症悉退。为巩固疗效，上方去附片、大黄，加黄连、肉苁蓉各１０ｇ，服６剂以善其后，经当地县医院复查肠结核治愈。半年后随访，病未复发。
【按语】 真人养脏汤出自枟和剂局方枠，有补虚温中、涩肠固脱之功。本例肠结核乃脾统失约、脾肾虚寒、冷积寒滞所致。故养脏汤中暂去固肠止泻药，加大黄泻腐治痼，亦枟本事方枠有治痼在肠胃间，连年腹痛，泄泻休作无时，重用温中，略加大黄。即泻下痼疾，次数增多，便爽痛消，后将固肠止泻的粟壳、诃子肉、肉蔻加入，一泻一止，继加黄连、肉苁蓉调理寒热、温肾助润善其后。全方以温、约、泻、固为法，使阳气温、脾土健、便硬除、秘溏止、腹痛消，５年痼疾，霍然而愈。
４．谭定全 加味少腹逐淤汤
【方药】 小茴香１５ｇ，干姜９ｇ，延胡索１５ｇ，五灵脂１５ｇ，没药９ｇ，川芎９ｇ，当归１５ｇ，蒲黄９ｇ，官桂９ｇ，赤芍１５ｇ，鳖甲１５ｇ，龟板１５ｇ。气虚者，加黄芪３０ｇ，党参１５ｇ；阴虚便秘者，加火麻仁１５ｇ，肉苁蓉１５ｇ；潮热、盗汗者，加银柴胡１５ｇ，知母３０ｇ，煅牡蛎１５ｇ。
【用法】 水煎服，每日１剂。
【功效】 温经活血，通淤消积。
【案例】 黄某，男，１６岁，学生，于１９８９年７月初诊。患者诉２年前感染肺结核，经西药抗痨治疗，体质未恢复。３个月前发现右下腹有一肿块，逐渐增大，固定不移，腹痛难忍，恶心呕吐，晨起腹泻，伴腰酸背冷。西医诊断增生型肠结核，建议肠切除。患者惧怕手术，要求中医治疗。诊见舌质淡红、舌心有淤点、苔薄白，脉沉细而涩。证属寒邪凝滞，淤血内停，脾肾阳虚。给予上方，加半夏１２ｇ，代赭石１５ｇ，补骨脂２０ｇ，肉豆蔻１５ｇ，五味子１２ｇ，吴茱萸１５ｇ。６剂后恶心、呕吐停止，晨起腹泻消失。守上方化裁１００余剂，肿块消失，诸症已除。做胃肠Ｘ射线检查正常，随访１年，未见复发。
【按语】 增生型肠结核，其病缓慢，病程长，早期症状不明显，仅轻度腹胀、便秘或腹泻，在发生肠腔显著闭塞后，肠梗阻症状开始明显，有腹绞痛、腹胀、便秘或腹泻、呕吐等现象，可在回盲部扪及肿瘤块样物，质地中度坚硬，稍可推动，或固定。《灵枢》云：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”本病的病变部位在肠，与饮食起居及情志有很大的关系。加味少腹逐淤汤中小茴香、干姜、川芎、当归、官桂辛香理气、温经通络，延胡索、五灵脂、没药、蒲黄、赤芍活血祛淤，鳖甲、龟板软坚散结。诸药合用，共奏温经活血、通淤消积之功，疗效满意。
（三）述 评
肠结核是由结核杆菌侵犯肠道而致的慢性特异性感染，其临床表现复杂。根据其特征和临床表现可归属中医“腹泻”、“腹痛”等病范畴。早在枟内经枠中对本病的病因病机即有论述，后世医家多有发展。而总的认为其病变在脾胃与大肠。而脾虚湿胜是导致本病发生的重要因素，所谓“湿胜则濡泄”。外因湿邪浸入，损伤脾胃，运化失常。或内因脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，均致本病。而“泄泻之本，无不由于脾胃”（《景岳全书》）。肝肾所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上发生。脾虚失运，可致湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，二者互为因果，治疗应补虚祛邪并举。 根据上述诸方，肠结核的辨证论治可概括为二类，即“脾虚”和“湿盛”。
１．脾虚论 认为素体脾胃虚弱，或饮食失节，或七情内伤脾胃而致脾虚失运，水谷不化，湿浊内生，混杂而下导致本病。治疗应补益脾气。另外，应去除病因，畅情志，节饮食，忌生冷。适当进行体育活动，协调脾胃功能。
２．湿盛论 认为居处湿地，久涉雨水，外湿侵入，困遏脾运，运化失司，可致本病。治当燥湿醒脾助运，且不可食凉伤脾，又生内湿徒增其病。
总之，肠结核的辨治，应着眼于脾虚和湿盛的主要症结，或以补虚为主，或以祛湿为主，或二者并重。对于久泻及肾者当脾肾共治。同时应嘱患者积极配合，注意饮食，加强体育锻炼，尽早恢复健康。