运用《金匮》理论指导风湿病临证心得湖南中医杂志2011
运用《金匮》理论指导风湿类疾病临证心得
湖南中医药大学第一附属医院教授（410007）旷惠桃
风湿类疾病简称风湿病，是以累及骨、关节及其周围组织如肌肉、肌腱、滑膜、韧带、神经等部位，以疼痛为主要表现的一类疾病，属于中医痹证范畴。杂病学典范《金匮要略》首先提出了“风湿病”的病名，而有关风湿病的论述见于湿病、血痹、历节病、虚劳病、肾着、痰饮病等篇中，其理、法、方、药对后世影响很大，一直有效地指导着临床，本人运用其理论指导风湿类疾病临床辩证论治得益颇多。兹将体会整理探讨于下。
1．初发期——注重温散宣通以驱其邪
案例：李某 女 56岁 湖南日报社职工 2007年冬天就诊。周身关节疼痛反复发作5年余。加重10天。
5年多来，周身关节疼痛反复发作，曾多次到医院作风湿全套等项检查，均未见明显异常，不能诊断为“类风湿性关节炎”，故未引起重视。近年来疼痛逐渐加重，经常关节、肌肉酸痛，夜中辗转不能安卧。近旬来，因气候寒冷，天寒地冻，寒气袭人，加之家中来客，冷水洗菜且劳累过度，病情突然加重。自觉周身关节、肌肉疼痛沉重，痛彻骨中，夜中辗转难卧；关节冷痛，犹如冰块，手足厥冷，活动屈伸不利，时伴恶寒咳嗽，甚则寒战，周身无汗。不仅如此，自觉肚脐周围潮湿，发冷，头盖骨冷痛，遇风寒尤其，抽掣样疼痛。就诊时身穿四件毛衣两件鸭绒棉袄（1长1短），戴着大棉帽，口罩，皮手套，只剩下2只眼睛在外。舌苔白，脉浮紧。诊断：风湿性关节炎；中医辨证：寒湿痹证。治疗：乌头汤加味：黄芪30g 白芍15g 制乌头6g 麻黄 炙甘草 桂枝 杏仁 白术 附子 干姜 羌活 独活各10g。7剂，每日1剂，水煎好后加白蜜1勺。服药1剂后，打电话来告知：周身微汗出，自觉全身轻松一些，疼痛稍减；服药1周后来复诊，天气依然寒冷，但外面的鸭绒大衣已未穿，口罩已脱下，从外表看，精神已好很多。告知：恶寒寒战已止，咳嗽已平，周身骨关节、肌肉冷痛、头部冷痛均明显减轻，全身已较前轻松许多。但骨关节冷痛仍存，肚脐周围仍潮湿，且自觉头晕，突然想起甘草附子汤方后有云：“三服都尽，其人如冒状（头眩），勿怪，即时术、附并走皮中，逐水气，未得除故尔”。于是击鼓再进，上方加薏苡仁30克继服7剂。头晕好转，关节冷痛明显减轻，手足已转温。后用独活寄生汤加减30余剂调治而痊愈。
按：风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发汗，首推麻黄。《金匮》用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤均以麻黄为主。“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，方能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。《金匮》乌头汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤均取乌头、附子等药温散寒湿之功而止痛。
本案用乌头汤加味治疗，全方发汗散寒，温经祛湿止痛。方中乌头大辛大热，驱寒逐湿止痛为君药，现代药理证明：乌头、附子所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用；麻黄辛温，通阳行痹为臣药；芍药、甘草、白蜜酸甘养阴，缓急止痛，又能降低乌头峻猛之性。（因乌头剂量不大，未按原书用白蜜煎煮乌头，而是在煎好的药汁中加兑白蜜，既制乌头毒性且能和胃。我平时凡用乌头每剂超过6g均嘱咐病人兑入白蜜和匀而服，治疗风湿、类风湿性关节炎上万例，从未见中毒现象。）黄芪益气固表，且防麻黄发散过度，共为使佐药。加入桂枝、杏仁、白术即麻黄加术汤发汗散寒祛湿，取麻黄配白术虽发汗而不致过汗，并可行表里之湿。加附子一味方中即有桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤之意，既能温经散寒，又能助阳除湿；加干姜是因患者脐周湿冷，“脐乃神阙”，位于中焦，取肾着病“腹重如带五千钱”用干姜苓术汤温中散寒祛湿之意；加羌活、独活意在加强祛湿力量（因患者身重甚乃湿重之故）；力尚不及，药后出现头晕（如冒状）之症，故二诊时加薏苡仁取麻杏薏甘汤之意以加强除湿力量，果然头晕及关节冷痛，头盖骨冷痛等症能较快好转，患者十分感激。
上方实际上集乌头汤、麻黄加术汤、、麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、三附子汤于一炉。仲景制方严谨而且精炼，几味药的调整，使全方有发有收，有刚有柔，温散宣通，达邪外出，风湿初起表寒疼痛证，用之取效很快。上述诸方是治疗风湿、类风湿性关节炎、风湿性多肌痛、以及头痛、肩周炎、颈椎病、腰椎病、三叉神经痛、坐骨神经痛等属于寒性疼痛者有效良方。
2．缓解期——注重温补脾肾以扶其正
案例：王Ｘ 男 ６５岁 退休工人。就诊时间：２００９年１０月２３日。因腰部、双膝关节疼痛反复发作8年余，加重并下蹲困难半年余前来就诊。平时多因劳累如步行过久、爬楼、登山则见关节内作响且疼痛加重，气候变化时疼痛亦加重，腰膝成冷痛，酸痛无力，行走时经常＂打跪＂（双膝发软跪下），伴全身乏力，活动后气短，动则汗出，纳可，二便尚调。舌稍胖边有齿痕苔白，脉细涩。查：腰椎CT：L3／4 L5/6椎间盘突出；X线片显示：双膝髌骨软化，胫骨平台及髁间骨质增生；膝关节周围韧带钙化；关节间隙变窄，关节变形，右膝为甚。实验室检查：风湿全套等均无异常。西医诊断：1.腰椎间盘突出；2.膝骨性关节炎。中医诊断：腰痹；骨痹。（肝肾不足，筋骨失养）。治则：滋补肝肾，强筋壮骨。方药：黄芪30g 党参、熟地 淮山各15g 山茱萸 枸杞 桂枝 附片 牛膝 杜仲 寄生 补骨脂 骨碎补 乌梢蛇各10g。7剂。每日1剂水煎，分2次服。服药7剂后，腰膝疼痛明显减轻，腰部冷痛好转，气短乏力汗出等症亦有缓解，打跪现象未再发生。因患者独居，不愿长期煎药，遂在上方基础上加入：蕲蛇 海龙、海马各10g。用10剂剂量，共研极细末，加白蜜为丸，每次15克，每日3次。共服2月。患者腰膝冷痛已消失，下蹲已自如，步行、登山、爬楼已未见疼痛发作，病情完全好转。X线片显示：双膝关节退行性变，骨节腔变窄，关节变形，与旧片相比，有所好转。
按：骨关节退行性变是一种常见的慢性骨关节疾患。多发生于中年以后，好发于活动多、负重大的关节。如脊柱颈段、腰段和膝关节等。中医学认为，本病多因慢性劳损导致筋骨的损害，加之年老体弱肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养，并受风寒湿的侵袭而成。《诸病源侯论》明确指出：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰腿，其经贯肾络脊，风寒乘虚卒然而腰痛。”《金匮》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”本病治以滋补肝肾，补益气血，温通经络为主，辅以祛风除湿。以《金匮》肾气丸加减而成。肾气丸以干地黄为主药，滋阴补肾，益髓填精，干地黄乃补肾之要药，益阴血之上品；山茱萸补肝，敛精气；山药健脾益肾精；附子、桂枝补肾助阳，鼓舞肾气，与地黄相伍则阴得阳生，阳得阴化，阴阳相济，生化无穷；因患者以虚为主，故去掉肾气丸中“三泻”，并加黄芪党参健脾益气，枸杞、骨碎补、补骨脂滋补肝肾、强筋壮骨，牛膝、杜仲、寄生既能补益肝肾又可祛风除湿，乌梢蛇驱风通络又能补虚。做丸时加入蕲蛇、海龙、海马补益肝肾，祛风除湿之力更强。全方滋补肝肾，补益气血，温通经络，祛风除湿，标本兼顾，治本为主，疗效甚佳。仲景虚劳病篇“虚劳腰痛”用肾气丸，“四肢酸痛”用小建中汤，开后世治痹补肾补脾法之先河。尤其补肾法运用较多，符合“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”肝肾不足之证。本人常用右归丸、金刚八斤丸、青娥丸（杜仲、补骨脂、核桃肉）加乌梢蛇、海龙、海马等治疗后期风湿病，收效颇佳。
2. 合并病——注意标本缓急处理得当
案例：王XX 女 50岁 湖南大学教授 博导 湖南省杰出贡献专家。经济学家。2008年5月就诊。
患类风湿性关节炎已4年余。一直在湘雅风湿免疫科专家处西医治疗。省市领导多次关照，所有的西药都用过了：甲氨蝶呤（每周4片，已服3年），来氟米特（每日2片维持，已服3年），强的松（由每日8片——每日2片维持已3年），还服用了羟氯喹、柳氮、严重时注射益赛普或类克。因病放弃了三次出国机会。病情无明显好转。经有关领导介绍来我处治疗。当时见：患者不仅周身关节疼痛，双手手指小关节疼痛明显，双手手指近端关节多处成梭型肿大，晨僵（1小时以上），关节屈伸不利，颜面浮肿，满月脸，背部肌肉丰厚。且半年来经常咳嗽，晨起咳甚，咳吐稠痰，颜色黄白相兼，卡在咽喉中难以咳出，用西药（已用多种抗生素）治疗一直不愈。近日不慎感寒，畏寒身冷，鼻塞流涕，声重，口渴口苦口臭，苔黄腻，脉浮数。类风湿因子832IU，ESR86MM且西药的副作用已经显现。肺部X片：双肺肺纹理增粗。
诊断：类风湿性关节炎合并间质性肺炎；中医辨证：尪痹合并咳嗽。《金匮》云：“病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表也。”表里同病，当注意标本缓急。本人认为当“急则治其标”，先治间质性肺炎以及感冒。病机：外寒束表，痰热壅肺，肝胆湿热，肺失宣肃。治用：宣肺散寒，清热化痰。麻杏石甘汤合蒿芩清胆汤加味：麻黄10g 杏仁10g 石膏 滑石各30g 青蒿 黄芩 陈皮 法下 茯苓 枳实 竹茹 青黛 甘草各10g川贝５ｇ。7剂，每日１剂，水煎服．服。药一周后畏寒身冷，鼻塞声重，咳嗽等症均大大改善。二诊时仍稍咳嗽，咳痰，喉中痰阻，咳之不爽，咽喉不利，咳时胸痛，仍口渴口苦口臭，因表证已除，痰热及肝胆湿热仍存，用蒿芩清胆汤合小陷胸汤加川贝、杏仁。再服7剂，半年咳嗽居然痊愈。之后因仍四肢关节疼痛，晨僵，关节屈伸不利，双手手指近端关节成梭型肿大，气候变化及遇寒冷则疼痛加重。用独活寄生汤加重补益肝肾且祛风除湿之品：蕲蛇、海龙、海马、骨碎补、补骨脂等调治2月，病情已完全控制，美国、台湾之行均已成行。
风湿类疾病发展过程中，每多并发其他疾病，如类风湿性关节炎多合并间质性肺炎、干燥综合症；红斑狼疮多合并胃炎、肾炎；痛风病多合并肾炎等，临证需根据病情，或急则治其标，缓则治其本，或标本同治，标本缓急处理得当，病情方能较快控制。
4．顽痹证——注意配合使用动物、虫类药物：
案例：方X女66岁 农民 2010年2月26就诊。因长年从事繁重的农业劳动及家务劳动，且住居条件潮湿，经济条件差等原因，感受寒湿而起病,四肢关节疼痛20余年，双手手指近端关节肿痛变形5年余,曾经于多家医院诊断为类风湿性关节炎，中西医间断治疗，效果不佳。就诊时见：四肢大小均关节疼痛，每于气候变化阴雨连绵时则疼痛难忍,遇寒冷则加剧,得温稍减,双手手指关节疼痛肿胀尤甚,成梭型肿大，因畸形严重，活动受限，梳头穿衣等均需他人帮助，疼痛入夜较甚，苔白稍厚,脉沉而无力。处方：黄芪30 白芍15 当归15 通草5 细辛3 制川乌、桂枝、独活、桑寄生、秦艽、牛膝 杜仲、甘草各10g, （另：全蝎、土鳖虫各10 g,蜈蚣2条 乌梢蛇10g, 共研细末，兑入药液）。患者服药50余剂,关节疼痛基本消失,去虫类搜剔之品,加温补肝肾之续断、仙茅、仙灵皮、骨碎补、巴戟天之类,再服14利,除手足关节变形外,一切如常人。
按：临床如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎等疾病，一则病程长、且多长期用西药治疗，肝肾功能多有损害，病至后期，患者多有骨质疏松、肌肉萎缩等，非得用“血肉有情之品”不能恢复；二则风寒湿邪外袭,日久化热,生瘀生痰,风寒湿热瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,一般草木驱风除湿之品均难奏效时,必须用虫类药透骨搜风,方有效验。虫类药其功专而力捷,远非一般草木之品可比。实践证明,虫类药擅长搜剔络中风寒湿邪,驱寒蠲痹,对于痰瘀痹阻,凝滞不除,迁延日久,深入骨骱的重症类风湿,坚持治疗,每获良效。本例患者病史长，病情复杂，虚实错杂，久治不愈，故用益气养血之当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤加祛风除湿之独活、秦艽，并补益肝肾的牛膝、杜仲、寄生，温寒止痛之川乌，及全蝎、蜈蚣、土鳖虫、乌梢蛇等虫类为散兑入汤药，共凑益气养血，补益肝肾，搜风通络之功。方中全蝎走窜之力迅速,搜风开瘀通络,为治疗顽痹要药，蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果，土鳖虫破血逐瘀、接骨续筋、疗伤止痛,乌梢蛇善行而驱风,为治疗诸风顽痹要药。于治疗类风湿之痹痛屡获良效。我常用三虎散（全蝎、蜈蚣、土鳖虫等共研末为散，因为煎剂不仅气味难闻，败坏胃口，而且动物蛋白难溶于水，降低了药效），治疗类风湿性关节炎活动期、急性坐骨神经痛有疗效颇佳。虫类药用之于临床治疗各种急慢性疾病,其最早之应用始于张仲景之大黄蟅虫丸、鳖甲煎丸等方。清代叶天士谓：“散之不解,邪非在表；攻之不驱,邪非着里；补正祛邪,正邪并树无益；故圣人另辟手眼,以搜剔络中混处之邪,藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结。”虫类药性偏辛咸,辛能通络、咸能软坚,因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效。临床运用虫类药治疗各种急危重症和疑难杂症,以疗效显著。