病案首页填报准确率达到98%，这家县医院厉害了！

来源：医学界智库

作者：龚晓红

病案首页是医疗数据的重要来源，对医院科学化管理、C-DRG、DIP绩效评价、医保付费级公立医院绩效考核等工作具有举足轻重的作用。如何做好病案质量的管理，是每个医院管理者都必须思索的问题，运用PDCA（P计划-D执行-C检查-A标准化推广行动）管理工具来实施病案首页质量管控，对提升首页质量具有重要效应。现结合湖北宜昌秭归县人民医院案例来进行详细说明：

医院成立以分管领导任组长，医务科、病案科、质控科、信息统计科、财务科、党办及相关临床科室主任为成员的病案首页品管圈工作小组。

1.CQI（是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。）小组设置

2.拟定活动计划时间表（甘特图）

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（一）发现问题

通过调取2018年度23000份出院病例病案首页信息进行缺陷和规范问题分析，发现医院病案首页准确率为85%。

（二）原因分析

针对上述现象，运用头脑风暴方式梳理以下问题：

一、是电子病历系统功能不完善，缺乏必要的预警提醒；

二、是部分科室或医生对病案首页重视力度不足，填写不规范，病案首页质控监管力度不够，奖惩措施不完善；

三、是病案首页填写培训不足，部分科室和医生对规范化填写病案首页知识掌握不够；

四、是病案质控医师人员、编码员紧缺，相关知识更新不足。

（三）制定改进举措和目标

（一）完善系统

由医院信息统计科牵头建立和完善医院病案首页数据质量管理系统及医疗质量统计学评价系统，具体在HIS系统中加入首页填写规则，包括对临床诊断信息校验、手术校验、基本信息校验、住院过程信息校验、费用校验及其他校验等六项内容，重点对疾病诊断在地区临床诊断术语集中、医院上传手术操作在）列表中，入院日期小于出院日期等，医师在填写首页过程中如违反规则系统将自动提示。

同时建立病案首页数据质量监测平台，根据上级部门下发病案首页数据质量管理与控制指标，制定病案首页电子评分表，将“入院时间不空”“身份证号数位必须15或者18位”“入院时间不能小于出生日期”等各种效验规则维护如HIS系统，严格实施病案填写CA（数字证书认证系统，为单位的信息安全提供一系列数字产品）认证电子签名，当出现项目字段填写违反效验规则时，能够及时显示出哪个科室、哪份病例、哪名医生填写出现问题，提升质控督导精准性，信息系统的完善有力提升了病案首页填写质量。

进行病案信息系统改造升级

（二）健全制度

医院根据人事变动动态调整了病案管理委员会成员，建立院科两级病案首页质量管理监管体系。修订完善了病案首页填写质量管理制度，对病案首页内容填写完整、主要诊断准确率进行硬性规定必须达到100%，每下降一个百分点，对相关科室中层干部季度考核给予扣减管理绩效。

明确首页填写时间节点，要求必须在临床医师为患者开具“出院医嘱”前，提交病案首页，方便患者出院准确结算，对于首页上传及时性给予绩效奖励。完善首页审核制度，具体流程为：医生填写病案首页→提交病案首页→科室病案质控员进行初审（审核不通过退回相关医生重新填写并再次提交审核，审核通过提交给病案科）→病案科对初审合格的病案再次复审（审核合格的直接上传病案首页至信息平台，审核不通过的退回科室修改，并再次提交审核）。病案科与信息统计科联合，每季度梳理病案首页填写情况形成季度简报，重点对病案首页填写完整性、及时性、准确性进行通报。

举办科室病案管理质控会议

（三）强化培训

建立常态化病案信息填写培训制度，邀请上级部门专家（上级医联体帮扶单位病案管理团队）来医院进行集中授课，现场指导，将前沿管理经验和做法引水入渠。在医院内部建立常态化、动态化病案首页填写培训制度，由病案科、医务科牵头定期组织培训。重点对新入职职工进行全院病案首页填写规范培训，针对各临床科室病案信息存在的主要问题，针对性开展科室内指导和培训，通过整体和个性化相结合的培训模式，不断提升病案质量。同时寓教于乐，在院内建立病案首页沙龙，组织各科病案质控员、青年医生通过PPT、X-MIND（思维导图应用软件）等进行交流互动，进一步提升学习兴趣和业务能力。

信息科人员指导医务人员熟悉系统

组织开展电子病历书写培训

（四）添人增智

医务科、人事科通过调研、走访等形式在院内发掘对病案质控、病案编码有兴趣的职工，并鼓励和引导相关人员加入病案首页质控管理工作中来。医院选取高年资、有经验的医务人员进行病案质控，并组织到上级医院病案管理科室进行长短期培训学习，充沛病案管理团队。同时组织编码员参加编码考试培训，将编码准确性与绩效工资直接挂钩，提升工作积极性。邀请临床科室主任和高年资医生对编码员进行专题培训，提高编码员的疾病和手术操作知识，提高病案首页质控员、编码员看得懂、能分析、高精准的病案首页审核和编码能力。

通过品管圈管理，把医院2019年同时期病案首页数据与2018年数据对比发现，病案首页填报基本信息准确率达到98%的目标值，进步率13%。医务人员病案首页填写责任意识和能力大幅度改善，参与病案质控PDCA管理工作团队人员凝聚力大幅度增强，此项工作对病案首页填写质量改善具有重要的促进作用.