头部内伤的认识及辨治－摘

头部内伤，即西医所称的颅脑损伤(脑震荡、脑挫伤、脑挤压伤和脑干损伤等)，在临床上较为常见。同时多系祸起仓猝，病情危笃，若不及时救治或治疗失当，往往危及生命和留下较为难愈的后遗症，对生活和工作都会带来损失。《医宗金鉴》云: “头为诸阳之首，位居至高，内涵脑髓，脑为元神之府，以统全体者也。”说明祖国医学对头部的重要性早有认识，认为头部是统帅人体一身的脏腑器官。当头部受到外力作用而致内伤时，即可引起脑功能故障而出现一系列紊乱症状，同时病情变化多端。

一、病机

头部内涵脑髓，脑为元神之府，宗脉之所聚，为荣卫气血朝会之处，故脉络丰满，脑亦为奇恒之腑，藏而不泻，喜静守，恶扰 动，头部一旦受到外力震击，脑或脑气必受损，扰乱了静守之腑，出现了神不守舍，心乱气越，气机失降失调，清阳不升，浊阴不降，气血郁滞，而致脑功能故障或紊乱，诸症皆发，如昏迷烦躁不安，头晕，头痛，恶心，呕吐，夜不安寐等。同时脑是主宰着全身脏腑器官，它的生理功能和病理状态亦可反映于全身各脏腑，而与心、肝、肾三脏关系尤为密切而重要，如“心藏神”《灵枢邪客篇》云: “心者五脏六腑之主也，精神之所舍也”，这里所谓“心者”实际上是指脑的精神活动和思维功能。从药物归经学说亦可推论心经药物和脑的关系最大，在临床上往往以入心经的药物来治疗中枢神经系统的症状，所以祖国医学所谓“心”除了指心脏之心外亦代表了脑。故头部内伤必累及心，心与脑关系最为密切，临床实践中证明头部内伤初期以治心甚为重要。肝和脑也有较大关系，《内经素问.至真要大论》病机十九条”中指出: “诸风掉眩，皆属于肝”，临床上常见的肝阳上亢，肝风内动，多包含着中枢神经系统的症状，所以头部内伤也常有影响肝，在治疗上也应注意考虑到治肝。

头部内伤初期与脑、心、肝关系最为密切，特别以心脑更为主要，但由于诸阳之神气上会于头，诸髓之精气上聚于脑，也就是说脑之精气必须有赖于其他各脏腑之精气来滋养，因此头部内伤除影响脑对其他脏腑主宰功能外而其他脏腑经路受到六淫、七情等的伤害发生太过或不及时，也能直接或间接影响脑的功能或加重头部内伤的症状，然而脑和其他腑脏间的互相关系在临床辨证上和治疗上的重要性也不能忽视。

受伤者一般而言初伤多实，久伤多虚，或瘀血不化而致虚中夹实。头部内伤后期主要表现为虚症，即脑气虚、肝肾虚。《灵枢·口问篇》说: “上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为苦倾，目为之眩”，由于肾生髓，髓通于脑，脑为髓海，肾虚不能生髓，而致髓海不足。《灵枢·海论》云: “髓海不足，则脑转耳呜、胫痠、眩冒，目无所见，懈怠安卧”。头部内伤后期的主要症状是神倦，头晕目眩，头痛，耳鸣，健忘，夜寐不宁等症，反复发作，为脑气虚影响肝肾虚所致，所以后期和肾关系最大，在治疗上主要以补肝肾益脑气。

二、辨证施治

1头部内伤早期(包括昏迷期、苏醒期)

症状: 神志昏迷或神志恍惚不清，烦躁不安或感觉迟钝，昏沉嗜卧，头痛，头晕、恶心、呕吐、夜寐不宁等症，瞳神散大或缩小，呼吸短促，脉搏洪大而速或细速。

治法:

①芳香开窍通闭

苏合香丸，鑗峒丸磨汁灌服。

②镇心安神、升清降浊

西琥珀3~6克(分冲)，辰砂3克(不能久用)，化龙齿15~30克、甘菊花9克、冬桑叶9克、木通3克、薄荷3克、荆芥穗6克。

随证加减:

①昏迷不醒，瞳孔散大或缩小，烦躁不 安加麝香0.3克(分吞)、天竺黄9克、石菖蒲9克。

②昏迷不省人事、呼吸微浅、或喘促不畅，喉间痰声如锯，加天竺黄9克、川贝母 6克、远志6克、石菖蒲6克。

③头面瘀肿，耳鼻出血，加参三七3克 (分吞)，紫丹参12克、茜草炭9克、川芎9克。

④恶心呕吐，胸闷，心烦，加苏梗9克、藿香梗9克、紫丁香6克、姜半夏9克，姜竹茹9克、朱灯芯1束。

⑤头痛剧烈，加川芎12克，蔓荆子9克，藁本9克。

⑥头晕，目眩，加天麻、白蒺藜各9克、双勾藤12克、枣仁12克、茯神12克、小草9克、远志6克。

⑦耳鸣，重听，加灵磁石30克、石菖蒲6克。

⑧夜寐不宁，加枣仁12克、远志6克、茯神12克、合欢花9克、夜交藤12克。

2头部内伤中后期

头部内伤一般而言，早期多实，忌补忌甘，久伤多虚，或瘀血久而不化而致虚中夹实，主要表现是肝肾亏损，脑气虚衰，精髓 不足。

症状: 神倦，懒言，四肢乏力，头晕目眩，头痛，时有恶心，耳呜，健忘，夜寐不宁，毛发变白或脱落、筋脉失养时有抽搐等，上述症状反复出现或时重时轻，缠绵不愈，临床称为头部内伤的后遗症。

治法: 补肝肾，益脑气。

可保立苏汤: 生黄芪45克、西党参15克、白术9克、甘草6克、当归9克、白芍9克、酸枣仁9克、陈萸肉6克、甘杞子12克、补骨脂12克、胡桃肉2个(打)。

随证加减:

①偏于头痛，加川芎12克、蔓荆子9克、藁本9克、秦艽6克。

②偏于头晕目眩，加明天麻9克、白蒺藜9克、双勾藤12克、牡蛎15克、龙骨15克。

③偏于失眠，夜寐多梦，加炙远志6克，五味子9克，茯神12克。

三、验方选用

1.震脑日久，耗伤心血，心阳不足，脾气亦虚，出现失眠，少食，目眩，记忆力减退，四肢乏力等症，治拟补血健脾宁心。归脾汤: 炒白术9克、茯神12克、枣仁9克、远志6克、黄芪15克、西党参12克、广木香3克、甘草3克、当归9克、龙眼肉9克、大枣7枚、生姜3片。

2.震脑日久中气亏损，症见头晕目眩，四肢倦怠，纳差，便溏，下肢虚肿等症，治拟 补中益气。补中益气汤: 黄芪25克、西党参15克、白术9克、陈皮6克、当归9克、升麻6克、柴胡6克、甘草3克。

3.震脑日久肝阴暗耗，肝阳上亢，症见头痛不止，眩晕不除，目赤口苦，脉弦，治拟 平肝潜阴。真珠母二龙汤(师传验方): 真珠母30克、龙齿15克、龙骨15克、当归12克、杭白芍12克、秦艽6克、冬桑叶9克、麦冬12克、柏子仁12克、川牛膝25克。

4.震脑后肝经郁热，症见畏寒阵热，或日晡潮热不除，胸闷不适，口苦，脉弦。四逆散加味: 柴胡9克、枳实12克、杭白芍12克、甘草3克、陈皮6克、茯苓9克。

5.震脑时外感风寒，入蕴经络，症见头痛，头晕遇天变阴雨即发，或症状加重，治 拟温经疏风。川芎茶调散: 川芎12克、茶叶6克、荆芥6克、薄荷3克、白芷6克，防风6克、川羌活6克、细辛2.5克，甘草3克、丹参15克、可加全蝎4.5克、蔓荆子9克、藁本9克，蝉衣3克、白蒺藜9克。

6.震脑后血腑有瘀未祛，症见头痛，失眠，有的通宵达旦不寐，烦躁不安，胸闷心悸 等症，甚者癫狂，治拟祛瘀镇神。血府逐瘀汤: 当归9克、红花9克、桃仁12克、生地9克、川牛膝9克、赤芍9克、枳壳6克、柴胡6克、甘草3克、桔梗6克、川芎6克。甚者用癫狂梦醒汤: 柴胡9克、赤芍9克、甘草15克、桃仁25克、制香附9克、苏子12克、木通9克、姜半夏9克、青皮6克、陈皮6克、大腹皮9克、桑白皮9克。

7.震脑后正气虚衰，瘀血留滞，症见单瘫，偏瘫，或半身不遂，四肢麻木，治拟补 气祛瘀。补阳还五汤: 生黄芪15克、归尾9克、赤芍9克、广地龙9克、红花3克、川芎6克、可加乌梢蛇15克、川桂木9克。

8.震脑后肾阴不足不能滋养清窍，症见头晕目眩，双目视物模糊，或复视，治拟益肾明目。还睛汤: 大熟地18克、生地30克、麦冬9克、天冬9克、甜苁蓉12克、白茯神12克、西党参15克、甘杞子12克。

9.震脑日久心肾耗伤心，肾不足，症见头晕目眩，夜寐不宁，心悸健忘，遗精或滑精，毛发变白或脱落，治拟补肾养心。养心汤: 当归12克、杭白芍9克、西党参15克、远志6克、麦冬9克、黄芪15克、淮山药15克、芡实25克、莲须9克、枣仁12克、茯神9克、石莲子9克。

10.震脑后心神错乱，烦躁不宁，夜寐不宁或癫狂症，治拟镇神宁心。龙虎汤: 西琥珀3克、化龙齿15克、辰砂3克、远志6克、酸枣仁12克、白茯神12克、小草9克、马宝3克。

四、病案举例

胡某，男，32岁。五日前傍晚不慎从高约十 米处的山岭上坠入溪坑，当即昏迷不省人事，许久才被人发现而送当地卫生所救治，注射强心剂后叫喊一声，继续昏迷，烦躁不安，恶心呕吐，吐出食物和血液颇多，病情危笃，转送医院抢救。入院四天经各方抢救，诸恙有增无减，呼吸喘促，面色㿠白，危在旦夕，即行气管切开术，排出大量粘液和血液，并给予氧气，虽肺腑得舒而震脑之症严重，乃邀会诊。症见神昏颇深，四肢狂动，烦躁不宁，瞳神缩小，对光反射迟钝，喉间痰声如锯，牙关紧闭。右上肢瘫痪，脉来和缓有神，虽治非易易，但乃有生生之机，先拟镇神平脑，豁痰开窍为治。

处方: 西琥珀6克(分冲)、龙齿15克，辰砂3克，冬桑叶、甘菊花、石菖蒲、天竺黄、川贝母、藿香梗、淡豆豉各9克，真金箔1张，1剂。

二诊(略)

三诊: 震脑严重，一时药难建功，神昏未醒，呃逆频作，烦躁狂动，多汗，治拟安神 平脑，降逆平呃。

处方: 西琥珀、石菖蒲各3克，龙齿、酸枣仁、远志、茯神、柏子仁、川贝母、丹参、柿蒂、浮小麦各9克，天竺黄、紫丁香各6克，龙骨、牡蛎各15克，1剂。

四诊: 昨投镇神平呃之剂，未见进退，呃逆频作依然，症属血瘀，治拟祛血腑之瘀，以血府逐瘀汤加味，另辟一途，以观后效。

处方: 柴胡、甘草、枳壳、桔红各3克，赤芍、红花、当归、生地、川牛膝、姜竹茹各9克，桃仁12克，桔梗、川芎各4.5克，丁香、柿蒂各6克，1剂。

五诊: 进药一剂，呃逆顿平，烦躁狂动亦除，神志渐清，始知头痛，夜寐欠安，治拟镇神平肝。

处方: 真珠母、龙齿、龙骨各15克，当归、杭白芍、麦冬、冬桑叶、秦艽、柏子仁 各12克，川牛膝25克，2剂。

六诊: 神志已清，已能进食，头痛亦瘥，唯头晕目糊，情绪忧郁，悲伤欲哭，再拟镇心安神为治。

处方: 西琥珀6克，龙齿、冬桑叶、甘菊花、朱茯神、酸枣仁、远志、小草、丹参各9克，灯芯1束，2剂。

七诊: 迭进安神之剂，诸恙日减，但右上肢瘫痪如旧，脉缓少力，治拟益气祛瘀，通经活络。

处方: 生黄芪15克，归尾、赤芍、桃仁、地龙各9克，红花、川芎各3克，1剂。

八诊: 精神忱郁，瘀血痰浊蒙蔽心窍，痴笑悲哭，入夜烦躁不宁，欧打骂詈，起床外奔，此为癫狂燃发，投以癫狂梦醒汤主治。

处方: 柴胡、赤芍、木通、香附、制半 夏、大腹皮、桑白皮各9克，苏子12克，青陈皮各4.5克，甘草6克，桃仁25克，1剂。

九诊: 投药见功，癫狂已平，夜能安寐，原方继服，以固前功。

处方: 甘草10克，苏子12克，桃仁20克，柴胡、赤芍、木通、香附、制半夏、大腹皮、桑白皮各9克，青陈皮各6克，1剂。

十诊: 病情日见好转，神色得复，胃纳亦馨，唯右上肢瘫疾未复，再以补阳还五汤治之。

处方: 生黄芪15克，归尾、赤芍、桃仁各9克，红花、川芎各3克，广地龙4.5克，3剂。

十一诊: 癫狂又发，悲伤痛哭，语无沦次，再投癫狂梦醒汤。

处方: 柴胡、赤芍、香附、木通、大腹皮、桑白皮、制半夏、酸枣仁、远志、小草 各9克，茯神、苏子各12克，青皮、陈皮各9克，甘草12克，桃仁15克，1剂。

十二诊: 癫狂又平，神志全清，回话切题，尚觉头晕，治以安神定志为主。

处方: 西琥珀6克，辰砂3克，龙齿、茯神、酸枣仁、远志、小草、甘菊花、冬桑 叶各9克，灯芯1束，2剂。

十三诊: 头晕已减，右上肢瘫疾依然，四肢乏力，此乃气虚血瘀所致，治宗原议。

处方: 生黄芪60克，归尾、赤芍、广地龙各6克，桃仁25克，红花4.5克，川芎3克，2剂。

十四诊: 进药后，右上肢渐复，手指亦能活动，数日未更衣，再循原意加删。

处方: 生黄芪120克，当归15克，赤芍、桃仁各9克，红花、川芎各3克，广地龙6克，大生地、蜂蜜各30克，2剂。

十五诊: 右上肢已能活动上提，但握力未复，头痛头晕又作，夜寐不佳，腑气仍不通，治用镇神平肝。

处方: 真珠母、龙骨各15克，龙齿9克，当归、杭白芍、麦冬、冬桑叶、柏子仁、秦艽各12克，川牛膝25克，蜂蜜30克，2剂。

十六诊: 头痛头晕得减，胃纳也佳，能起床步履，但忧郁悲哭又作，再投癫狂梦醒汤，以防癫狂发作。

处方: 柴胡、赤芍、木通、香附、陈皮、大腹皮、桑白皮、制半夏、酸枣仁、远志、小草各9克，苏子、朱茯神各12克，小青皮6克，甘草10克，桃仁25克，1剂。

十七诊: 神志已复，震脑之症向愈，近时有潮热，苔白，治拟四逆散加味。

处方: 柴胡、枳实各6克，杭白芍、茯苓各12克，甘草3克，陈皮4.5克，2剂。

十八诊: 潮热已退，近日小溲不畅，并有涩痛，尿频，点滴不净，此乃气虚不能通调水道所致，治以黄芪甘草汤。

处方: 生黄芪60克，生甘草25克，1剂。

十九诊: 药后小溲已见通畅，尿频已减，唯腑气不通，右胸部作痛，咳痰不爽，治拟开肺气而通腑。

处方: 大力子、白芥子、杏仁、前胡、浙贝各9克，苏子、杭白芍、生麻仁、郁李仁、瓜蒌仁、柏子仁各12克，桃仁15克，枳 壳3克，1剂。

廿诊: 诸恙悉平，二便亦调，唯感四肢软弱乏力，视物模糊，以调补肝肾而善后治疗。

处方: 移山参、白茯苓、天冬、甘杞子 各9克，麦冬、大生地各12克，大熟地18克，肉苁蓉25克，6剂。

病情分析

震脑危症，神昏时延拾天，神志昏糊，恍惚达半月，始尾诊治达20余次，病程中症情变化层出，危症此伏彼起，在诊治中根据不同时期病情变化，抓住主要矛盾，逐一攻克，以转危为安而获痊愈。初诊投以镇神平脑，芳香开窍之剂，危症虽略缓，但尚未根本化吉，而三诊时呃逆 频作不止，此为震脑中罕见之险症。急则治 其标，故治急转降逆平呃为主，用丁香柿蒂汤加味，药不建功，呃逆依然频作，细追其因，患者坠跌后，必为瘀血为患。清王清任《医林改错》“有呃逆为血府有瘀所致”之说，故投以血府逐瘀汤加味，进药一剂，呃逆全消，神昏始清，诸恙均有好转，再经镇神平脑之剂调治后，转危为安。苏醒后追忆受伤时的惊险，并一看自己重伤卧床，不能起动，未知何日可复，情绪忧郁，淌泪悲哭不能自禁，气机不畅，痰浊夹瘀血迷蒙清窍，出现痴笑悲哭，打骂，突然起床外奔等癫狂之症，方取王清任的癫狂梦醒汤，重用活血化瘀、理气豁痰之剂而收效。后期诸恙基本已消，唯感四肢软弱乏力，双目视物模糊，治以补气益肝肾，用还晴汤治疗善后。