“微创”技术 - 并非没有边界
当前，微创脊柱外科技术的发展可谓日新月异、如火如荼。表明微创技术符合现代脊柱外科诊疗精准化、微创化的理念和趋势。但必须注意的是，目前微创脊柱外科领域似乎存在唯技术、重装备的倾向，这在中青年医师身上表现得尤为明显。在国内有关学术会议上乃至学术期刊报道中，谈手术技术、操作技巧的相对较多，谈适应证、并发症的相对较少，许多人对于各种微创入路津津乐道、兴致盎然，甚至出现微创技术无所不能的观点。在当前局面之下，有责任感的专家学者应该保持必要的清醒和冷静，应当认识到发展微创脊柱外科不能只关注其形式、技巧，更要把握微创的核心理念。不能把微创仅仅理解为一门技术。微创的内涵丰富，微创技术只是诊疗过程中微创理念的其中一个具体体现。只有客观、公正地看待微创理念与技术的内在联系，才能正确地开展微创技术，才能推动微创脊柱外科的健康发展。
随着技术的进步，借助先进的操作工具(如内窥镜、显微镜、通道或数字导航设备等)开展的微创脊柱外科手术。应当认识到，很多微创技术本身并非颠覆性的创新，而是对原有传统技术的完善。例如，近年来风靡全球的斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)或极外侧入路椎间融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF)，其通道技术均在不同程度上参照了Mayer于1997年提出的小切口经肌肉一血管自然间隙的腰椎前入路；颈椎经皮内镜技术基本上也是沿用了20世纪40年代、50年代开展的颈椎间盘摘除及椎间孔切开减压的入路及处理方式。因此，不能以是否应用某些设备(如通道或内镜)为标准来评价技术的创新性或优越性，这些技术本质上仍是传统开放手术的延续和发展。
再如，现今已经很“传统”的开放手术--椎板开窗腰椎间盘髓核摘除术出现于20世纪末，相对于当时普遍使用的全椎板切除髓核摘除术来说，在当时已经是个“微创”技术，但其实质也是对传统技术的完善。因此，如同新与旧只是相对概念一样，没有哪些技术是绝对“传统”或“微创”的。今天的微创技术有可能在将来被更“微创”的技术或其他技术所覆盖，而成为“传统”技术。所谓微创技术是否能取代传统技术其实是一个伪命题。事实上，微创的理念始终贯穿在外科技术发展过程中。不论是传统技术还是微创技术，其根本目的是一致的。
随着微创技术的不断发展和临床经验的积累，许多新兴的微创脊柱技术得到了广泛应用，微创技术已经可以诊治许多复杂的脊柱疾患，似乎已经做到了一些积极倡导者所声称的“无微不治”、“无孔不入”的程度。以经皮内镜为例，该技术由早期的应用于腰椎发展到颈椎、胸椎，应用范围从单纯的软性髓核突出扩展到间盘钙化、髓核脱出游离、椎管狭窄、复发翻修、感染引流及镜下融合等。
然而，随着微创技术的推广和应用范围的扩大，出现的相应问题也在不断增加，如疗效不佳、感染、器官损害、脊髓神经损伤甚至围手术期死亡等严重事件的发生率逐渐升高。在这方面，腹腔镜脊柱融合术是一个很好的例子，在应用初期，人们热衷于其“微创性”，但后期经过大量研究发现，腹腔镜腰椎前路融合不仅延长了手术时间，而且显著增加腹部大血管及神经损伤等并发症的发生率。那么，现今开展的椎间孔镜治疗颈椎病、胸椎黄韧带骨化症等治疗方式是否会走腹腔镜下腰椎融合的老路呢? 这种治疗方式能否做到足够、充分的减压? 患者在术中是否处于较之开放手术更安全的环境? 这种减压方法是否会带来潜在的新问题? 这种减压方式对材料的损耗是否符合患者和卫生服务体系的成本效益? 这些问题均值得我们认真思考。
值得注意的是，当今微创脊柱外科领域盛行的腔镜技术本质上是一种外科手术，而不是注射、介入治疗，但由于监管方面的空白加之各种利益因素的驱使，一些自身不具备外科手术资质的医师为迎合患者要求“微创”的心理，片面夸大微创技术的优点而忽视可能造成的并发症风险或灾难性后果，为微创而微创，在病情不适合微创技术时“创造条件”也要施行微创技术。当出现不良后果或需要开放手术处理时又无法及时施行，最终损害了患者的利益。
就当前技术发展水平而言，微创技术并非没有界限。对一些所谓的微创“新技术、新理论”，应放到整个脊柱外科发展历程中评价其价值与适用范围。仍以经皮内镜下颈椎间盘突出髓核摘除为例，内镜技术较之传统手术在减少组织损伤及获得良好手术视野方面确有优势，但是任何对颈椎间盘有创的操作均有可能造成节段退变加速、颈椎失稳等情况的发生。显然，经皮内镜技术并不能完美解决上述问题，而且由于其学习曲线陡峭、操作技术要求高，临床上由此而导致的严重血管或神经损伤的报道也屡见不鲜。因此，无手术原则、无循证依据地大肆宣扬或盲目扩大微创技术应用范围是与开展微创技术的初衷背道而驰的。
总之，微创理念始终贯穿于脊柱外科发展的全过程，在当今各种微创技术层出不穷、百花齐放的新形势下，准确把握微创理念的精髓及与技术之间相辅相成的关系，有助于正确认识微创技术的本质，规范微创技术的适应证，因地制宜、因人制宜选择手术方式。始终秉承谨慎、严格的学术观念，进而最大程度地发挥微创技术的优势，促进学科的规范发展。
以上内容摘自中南大学湘雅二医院脊柱外科吕国华教授的《试论脊柱外科微创理念与技术的共识和争议》一文。仅为分享，以引起更多骨科医生辨证的看待风靡全球的“微创”技术，其并非没有边界。所以不应盲目追求，对待每个患者应个性化的谨慎选取。
参考文献：
吕国华. 中华外科杂志. 2018；56（7）：503-506.