一例「快乐气球」带来的不幸结局
擅长神经科疑难杂症诊治的李顺兰主任，在专家门诊收治了一年青女性患者，小小年纪，却步态蹒跚。
下图为该患者的影像学图像，大家猜猜看是什么病？
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患者，女性，18 岁，无职业。自述进行性四肢麻木、走路不稳半月余，麻木由双足尖逐渐扩展到整个双下肢及双手，被家人发现走路不稳逐渐加重。
个人史：患者吸食「笑气」2 年，每周 2 次，具体量不定。
查体：BP 120/70 mmHg，神清，语言流利，四肢肌张力正常，双上肢肌力 5 级，双下肢肌力 4+级，双侧手、腕关节、双下肢针刺痛觉减退，双侧膝腱、跟腱反射（+），Romberg 征阳性，双侧指鼻试验、轮替试验稳准，双侧跟-膝-胫试验欠稳准，双侧震动觉及位置觉减退, 双侧病理征阴性。颈软，脑膜刺激征阴性。心肺听诊未闻及明显异常。
完善相关检查，抗核抗体、抗 ENA 谱、维生素 B12、同型半胱氨酸、生化全套+电解质、血沉均未见明显异常。梅毒 TPAB 阳性，梅毒 Trust 定量 1:32，脑脊液梅毒检测阴性。由于经济原因，患者并未接受肌电图的检查。
MRI：矢状位 T2 加权像示颈髓 C2～C6 及胸髓 T4～T9 的高信号；轴位 T2 加权像示颈胸髓后柱「倒 V」（Inverted V sign）高信号。
患者以痛觉、振动觉、深感觉障碍及感觉性共济失调为主要表现，无明确感觉平面，病变定位于脊髓后索及脊髓丘脑侧束。
患者脊髓弥漫性损伤，无明确感觉平面，除外脊髓梗死、急性横贯性脊髓炎；化验除外免疫性疾病、神经梅毒、感染性疾病，结合 MRI 平扫，轴位 T2 颈胸髓后柱特征性「倒 V」高信号，考虑脊髓亚急性联合变性（Subacute combined degeneration，SCD）。
治疗上给予维生素 B12 注射和一氧化二氮 (Nitrous oxide，N2O) 戒断治疗，辅以康复锻炼，同时苄星青霉素 240 万单位，一周一次肌注。患者自觉麻木感明显减轻，走路不稳也有所改善；30 天后电话随访，步态明显好转，无其他不适。
「笑气」化学上叫一氧化二氮（Nitrous oxide，N2O），于 17 世纪末被 Joseph Priestly 首次发现。Humphrey Davy 于 1800 年首次报道了吸入该药物能产生愉悦情绪，使吸入者具备感觉不到疼痛的能力。1844 年， Horace Wells 在拔牙时将 N2O 用作麻醉剂，这是 N2O 最早被报道的医学用途。
「笑气」离我们日常生活并不远，因为它能抑制细菌生长，所以它在食品工业中被用作气溶胶喷雾推进剂，最常见的是气溶胶生奶油瓶和烹饪喷雾。「笑气」本身用于食品加工对人体无害。
在我国，N2O 暂未被归类为麻醉剂或精神药物，这种气体的使用仍然不受限制。2017 年或者更早，在归国留学生的介绍下，「笑气」在酒吧等场所的娱乐使用在中国变得越来越受欢迎。有幸的是，「笑气」在淘宝、京东等网商搜索是被屏蔽的。
最新《中国亚急性联合变性诊治共识》中，特别指出临床需注意排查 N2O 的滥用及遗传性钴胺代谢障碍所致亚急性联合变性。
发病机制如何？
亚急性联合变性是由于人体对维生素 B12 的摄入、吸收、结合、转运或代谢出现障碍导致体内含量不足，从而引起的中枢和周围神经系统变性疾病，主要累及脊髓后索、侧索及周围神经。
维生素 B12 又称钴胺素（cobalamin），是血红蛋白、核酸、核糖体合成，以及髓鞘形成等生化代谢中必需的辅酶，由膳食来源获得，如肉、蛋和乳制品等。
暴露于 N2O 后，体内 N2O 通过不可逆地氧化钴离子来灭活钴胺素。甲基化钴胺是蛋氨酸合成酶的辅酶。甲基化钴胺和蛋氨酸合成酶都能催化同型半胱氨酸和甲基四氢叶酸 (MTHF) 转化为蛋氨酸和 5-甲基四氢叶酸 (THF)，这两种物质分别是髓鞘蛋白质和 DNA 合成所必需的。研究证实，动物受试者长期暴露于 N2O 会进展为 SCD 脊髓病和轴索性多发性神经病。
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当血清维生素 B12 水平正常时，仍可能存在细胞维生素 B12 缺乏症。Jie Cao 等报道指出，血清维生素 B12 水平不低的患者比例为 31.0%。
事实上，现有的维生素 B12 缺乏导致 SCD 的理论并不完整。一些临床和实验结果与 SCD 单纯生物化学发病机制的理论背道而驰，典型的例子是同时患有甲基丙二酸血症和高同型半胱氨酸血症的儿童，通常不会发生 SCD。
一般需要什么检查？
血清维生素 B12、血清甲基丙二酸、同型半胱氨酸、血常规（必要时骨髓涂片）； 针对病因学的检查； 脊髓 MRI 检查：对于疑诊病例，如维生素 B12 水平在正常范围，MRI 异常信号更有意义； 神经传导检查及诱发电位检查：肌电图参数多在积极治疗 6 个月时改善； 腰椎穿刺：患者脑脊液检查多数均正常，少数可有蛋白水平的轻度升高。
需要与哪些疾病鉴别？
亚急性联合脊髓变性的鉴别诊断包括营养和代谢原因，最常见的是维生素 B12 缺乏。维生素 B12 缺乏可能是由于饮食摄入不足、末端回肠对 B12 吸收不良、先天性维生素 B12 运输和代谢障碍，或其它原因，当然包括 N2O 的使用。
此外，叶酸、维生素 E 和血铜异常（过量锌摄入）可能导致亚急性联合变性。与药物和化学制剂相关的毒性脊髓病包括 N2O 中毒、甲氨蝶呤、海洛因引起的脊髓病和有机磷 (许多杀虫剂和除草剂的基础) 中毒。
感染原因包括人类免疫缺陷病毒和梅毒螺旋体。炎性病因包括桥本病、结节病、干燥综合征、视神经脊髓炎和副肿瘤性疾病。
此患者没有胃手术或过量锌摄入的病史，未服用甲氨蝶呤，无海洛因及有机磷接触史，艾滋病毒检测阴性，脑脊液检测除外了神经感染性疾病，有明确长期 N2O 的吸入史。
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治疗和预后如何？
目前，对 N2O 滥用所致的 SCD 尚无统一的诊断标准或共识。停止吸食 N2O 和补充维生素 B12 对康复至关重要。除了补充维生素 B12 和支持措施外，对于 N2O 所致的脊髓神经病，目前尚无特别有效的治疗方法。
据报道，出现神经损害的患者高达 47% 可以得到完全缓解；症状持续时间短，以及治疗前无维生素 B12、同型半胱氨酸等血液学变化的患者一般预后较好。以平衡、协调性和灵活性为重点的康复锻炼可能有较好的帮助。
有研究发现 N2O 会产生类似的脊髓病变，可以通过补充蛋氨酸显著改善。还有一例患者接受了糖皮质激素治疗，在 8 个月内完全恢复。虽然大多的个例报道表明总体预后良好，但最常见的遗留症状是感觉障碍和肢体乏力。
最后
中国青年吸入「笑气」已经逐渐成为一个公共卫生问题，临床工作者应该意识到现在使用 N2O 娱乐毒品的普遍性。对于青年、无维生素 B12 吸收障碍病因的 SCD 患者应详细询问病史，需考虑「笑气」中毒的可能，进行严格的临床相关评估。
另外，值得临床医生注意的是，当血清维生素 B12 水平正常时，并不能排除细胞维生素 B12 缺乏的可能。
吉林市人民医院神经内科李顺兰主任：