【病例分享】 睾丸肿大，超声呈「 虫蚀样 」改变，你能想到什么病？

⊙作者 / 向君彦

⊙单位 / 重庆市第九人民医院

病例回顾

患者男性 56 岁，因右侧阴囊反复肿痛伴阴囊底部破溃流脓 4 月余，未正规治疗，现来我院就诊，遂进行了超声检查。

超声可见

右侧睾丸增大，回声不均，其内探及多发粟粒状低回声结节，呈「 虫蚀样 」改变。

右侧附睾增大，形态失常，回声杂乱，以附睾头为著，其内探及多个低回声团呈融合状，边界不清，形态不规则，内部回声不均质， CDFI 显示睾丸及附睾血流稍增多。

右侧阴囊壁增厚，连续性中断，其内可见条形低回声区，向浅面与表皮相通，向深面与附睾及睾丸相通，其周边可见点状血流信号。

左侧睾丸及附睾未见明显异常。

超声诊断

右侧睾丸-附睾结核，右侧阴囊皮下窦道形成。

患者进行了胸部 CT 检查，肺部未见结核病灶。

之后进行了右侧睾丸 + 附睾切除术及抗结核治疗。

图 1 左右侧睾丸对比图，可见右侧睾丸实质内多个低回声粟粒样小结节，阴囊壁增厚，连续性中断，其内条状低回声与表皮及睾丸相通，形成窦道（箭头所示）

图 2 右侧附睾头低回声包块，边界不清，与睾丸分界不清

图 3 右侧附睾体尾部低回声包块，边界不清，回声杂乱

图 4 右侧睾丸形态增大，其内多个粟粒样低回声小结节，睾丸血流信号稍增多，可见阴囊壁增厚，低回声脓肿形成（ M 所示阴囊壁内脓肿）

病理生理

附睾-睾丸结核常见于青壮年，可以在无肺结核及泌尿系统结核的情况下单独存在，也可以与肾结核合并存在。

附睾分为头、体、尾三部分，主要由附睾小管组成，在尾部移行于输精管，因此结核杆菌可以通过尿液入侵前列腺、精囊，再经过输精管逆行至附睾；

也可以是原发感染经血行传播到附睾所致；

也可以两种途径合并存在。

附睾结核侵袭力强，可破坏睾丸白膜及阴囊壁，侵犯睾丸形成睾丸结核，突破阴囊壁形成窦道。

结核病灶对组织器官的侵犯是慢性过程，病理变化复杂多样。

早期附睾呈充血性改变，附睾尾或整个附睾弥漫性肿大，随病情发展，病变出现渗出、干酪样坏死及肉芽肿形成，干酪样变可很快蔓延至附睾外，侵犯睾丸，并与阴囊粘连，形成冷脓肿。

因此附睾-睾丸结核超声声像图表现也是复杂多样。

超声诊断

附睾-睾丸结核声像图表现：

1、 附睾弥漫性肿大，血流较正常附睾可增多；

2、 附睾内可见单发或多发的结节，边界不清，回声混杂，其内可见透声差的不规则无回声区，也可见点状颗粒样钙化强回声，多发结节也可呈串珠样排列，病灶血流轻微增多；

3、 附睾结核累及睾丸后，睾丸结核特征性的超声表现为：

睾丸实质内多发低回声粟粒样小结节呈「 虫蚀样 」改变；睾丸结核也可表现为睾丸弥漫性肿大伴回声不均质或睾丸实质内非粟粒样的结节状病灶或睾丸附睾界限模糊，在阴囊内仅见一团块状回声不均匀区域；

4、 附睾结核侵犯阴囊壁时，可见阴囊壁增厚，阴囊壁内局部可见透声差的无回声区；

5、 附睾-睾丸结核伴窦道流脓时，可见阴囊壁连续性中段，可见条形的无回声窦道形成，与附睾、睾丸及表皮相通。

鉴别诊断

细菌性附睾-睾丸炎

细菌性感染患者，阴囊疼痛急而且重，而结核性感染患者，早期没有明显的临床症状。

细菌性附睾炎超声表现为附睾增大，回声减低不均质，以附睾尾明显， CDFI 表现为血流信号明显增多，这是与结核性感染的重要鉴别点。

图 5 一例急性附睾炎，可见附睾尾明显增大，回声不均质

图 6  图 5 病例，彩色多普勒显示附睾尾血流丰富

睾丸肿瘤

睾丸肿瘤通常为睾丸实质内孤立的肿块或整个睾丸实质弥漫性低回声，鉴别时，需要注意观察附睾的情况，睾丸结核大多是由附睾结核受累所致，单独的睾丸结核罕见。

因此，如果同时伴有睾丸和附睾的病变，通常是炎性病变，再结合患者红肿热痛的临床表现，可以作为鉴别。

并且睾丸肿瘤很少突破白膜，因此可以和窦道型睾丸结核鉴别。

附睾淤积症

患者通常有男性输精管结扎术的病史，而没有明显的临床症状。

超声表现为附睾增大，附睾实质呈细密点状回声，呈特征性的「 细网格样 」改变，血流信号无明显改变，且附睾淤积症时，附睾边界清晰。

而附睾炎性病变时，通常与周围组织粘连分界不清，可以作为鉴别。

临床治疗

附睾-睾丸结核的临床治疗跟结核病灶的侵犯程度有关。

直径小于 0.5cm 的附睾结节如无明显脓肿形成可保守治疗，行抗结核药物治疗；钙化型结节不需手术治疗；附睾结节大、睾丸附睾结构不清、睾丸结核、阴囊脓肿窦道都是外科手术治疗的指征。

经验总结

当我们在超声首诊发现附睾-睾丸结核时，应给患者补充扫查泌尿系统彩超，有助于发现无症状的泌尿系结核。

本病例患者，以阴囊肿痛流脓就诊，进行了睾丸附睾的检查后，立即补充了泌尿系统彩超检查，超声发现患者右肾包膜欠光滑，右肾实质内见多个不规则无回声区，暗区透声较差，右肾血流减少，膀胱壁增厚毛糙，综合考虑患者合并有右肾结核，膀胱结核。

图 7 本病例患者正常左肾声像图

图 8 本病例患者右肾包膜欠光整，右肾内可见多个不规则无回声暗区

图 9 本病例患者，膀胱壁明显增厚毛糙

追问病史，患者 4 月前有排尿困难、尿流变细的症状，当地医院按照前列腺增生进行了导尿治疗，并未进一步检查肾脏以及附睾睾丸情况。

因此，在平时工作中，我们需要扩大思路补充扫查，可以给临床提供更多诊断治疗信息。

参考文献：

[1] 宋庆达，张增芳、腾剑波,等.附睾及睾丸结核高频超声诊断价值[J].中华医学超声杂志：2011,8(3):531-536.

[2]余亮,薛恩生,林礼务,等.彩色多普勒超声在附睾结核治疗中的应用价值[J].中华医学超声杂志：2008,5(2):303-308.

[3]周永昌,郭万学.超声医学[M].第4版,北京：科学技术文献出版社,2002.1250.

策划 / 苏姗