张海音：分离焦虑障碍的精神动力学解析
我在临床实践做精神分析取向的心理治疗的时候，有非常深的感触，有各种各样的所谓标签来诊断心理问题。
但是如果有精神分析的视角做个案概念化，很多问题都可以串在一起。
还有主要的防御机制，核心的心理冲突，一个人的结构整合的水平等等，这些角度我感到对于深度理解一个个案非常有帮助。
讲这个主题还有一个重要的原因，分离焦虑这个话题原来讨论的不多，依赖人格也讨论的不多。
我看最近十年、五年看到大家都比较喜欢讨论边缘人格，或者以往可能更多的讨论其他一些神经症性的话题。
但是像分离焦虑可能是介于重口味和轻口味之间，但是实践当中这样的个案可能更多，我大概1/3以上的来访者都是这一类风格。
今天主要讲分离焦虑，最后的落脚点都是我们怎么来用动力学的视角去建构个案的概念化。
焦虑相关障碍
精神分析视角的理解
焦虑相关障碍的定义
首先我们来看一看焦虑相关障碍，我们只能说焦虑相关障碍，因为这个名称不同的系统有所不同。
我们中国以前CCMD-3第三版，有一个神经症里面有一个焦虑症，所谓广泛性焦虑症和惊恐障碍急性焦虑症有这么2种，但是像美国是整个谱系叫焦虑障碍。
但是从2013年开始是一个分界点，2013年之前第4版的修订版叫焦虑障碍，大范围里面有焦虑症、有恐惧症、有强迫症，也有应激相关的障碍等等。
第4版的修订版，美国的DSM-4R里面，焦虑障碍里面归纳到的范围非常之多，除了有急慢性的焦虑症以外，还有三种恐惧症，特定恐惧症，社交恐惧症，还有强迫症，应激相关障碍里面有急性应激障碍， PTSD适应障碍等等。
焦虑障碍（DSM-5）包括焦虑症，恐惧症，分离焦虑障碍，选择性缄默，把分离焦虑或者分离焦虑障碍放进来。
而且特别明显的一点，说到分离焦虑症，基本上以前都是指儿童，专门放在儿童青少年常见的心理障碍里面。
但是现在非常明确，2013年以后，通过各项的资料总结临床的实践，发现很多成年人也符合分离焦虑症的标准。
所以现在分离焦虑障碍，分离焦虑症包括成人，也包括儿童。
共病与防御机制
焦虑障碍多共病C组人格障碍（依赖、回避、强迫），所谓共病就是一个人，不止符合一种标签，有好几种标签都符合它。
C组的需求系数包括依赖性人格障碍，回避性人格障碍，强迫性人格障碍，其实都带有一定的焦虑。
心理治疗中还需考虑防御机制等级，因为只有理解、判断了这些建构个案概念化，你才可能知道这是有指导意义的，有不同等级的防御机制的个案。
· 跟他的咨访关系
· 咨询的所需要的时间
· 要长程还是短程
· 执行的难度
完全根据防御机制的等级，可以做出一定的预判。
都是一个特别原始的防御机制，这样的个案改变起来会非常困难。
需要更长程神经症水平的偏成熟的防御机制，可能他就会在比较短的时间里有改变，有一定的获益。
所以我们讲这些动力学的视角，都是对我们理解、指导我们处理的原则，包括还要使用什么技术，都是有指导意义的。
精神分析角度的理解
弗洛伊德很早就提出来，焦虑性神经症在他那个年代，当然他处理都是比较多的都是神经症水平的，像癔症等等。
当然也包括一些恐惧症等等，包括一些焦虑症都是神经症水平的比较多。
虽然弗洛伊德的许多个案现在拿出来看，可能有些个不见得都是神经质水平的，但是那个时候比较多的会从这个角度去聚焦。
弗洛伊德从精神分析的角度提出来的，为什么人会有焦虑，主要就是一个冲突，本我和超我的冲突。
本我性和攻击的欲望当然非常笼统，超我就是一个惩罚，超我会让人恐惧，这么一个冲突导致焦虑。
弗洛伊德也提出来，焦虑其实是代表一个人感受到潜意识有危险的存在。
如果没有恰当的自我功能进行防御，这个防御也是潜意识里面发生的起作用的，会导致进一步的焦虑，或者症状的形成。
症状形成，不管焦虑的症状也好，强迫症状也好，恐惧症状也好，抑郁症症状也好，总体上弗洛伊德是对焦虑的形成，来解释好多神经症的一些症状。
焦虑的心理发展水平
我们再进一步看，大家可能也熟悉有关焦虑的心理发展水平，或者我们讲不同的心理发展水平，他的焦虑的主体是不一样。
从成熟的到不成熟的依次：
· 超我焦虑
· 阉割焦虑
· 害怕失去爱，害怕失去爱的客体
· 迫害焦虑
· 未整合焦虑
超我焦虑
成熟的焦虑是什么？超我焦虑。
为什么说超我焦虑成熟，婴儿刚出生只有本我，当然本我所到之处也就在逐步形成自我。
有超我就等于说一个人有规矩感，知道什么是不好的，什么事要被惩罚的，就知道规矩了。
超我的焦虑其实是道德内疚罪恶感，道德的判断，内化后，所以一个人知道有规则感。
类似于我们生活当中，经常会讲什么人总要有点敬畏，当违反某种道德或者做不该做的事，我们就有某种焦虑，这就是成熟的焦虑。
阉割焦虑
阉割焦虑是害怕失去身体的一部分，或者说伤害，我们也非常熟悉。说到俄期冲突，也是比较成熟了。
现在基本上我们会把一个人处在俄期冲突当中，作为一个褒义词在用。
俄期冲突基本上说这个人成熟，已经三四五六岁，不像可能更早期的一两岁。
害怕失去爱，害怕失去爱的客体
害怕失去爱也是一个早年的焦虑当然主要是父母的爱，或者来自于父母的肯定。
我们心理咨询实践当中，现在大家经常会提到，没有被接纳过，没有被看到过，也没有被肯定过。
如果没有这些，其实是害怕失去爱。他害怕失去爱，当然还有害怕失去爱的客体。
害怕失去爱的客体就是我们讲的分离焦虑，这是比较原始的，是失去一个人的本身。
迫害焦虑
再更加不成熟一点的就是迫害焦虑，说到迫害，大家就觉得很严重，其实很简单，婴幼儿小的时候，如果感受到痛苦没有马上解除，他感到世界都是有害的。
所以我们指的是这种程度的感受，好比肚子饿了没有奶吃，然后身体也难受，没有人给他解除痛苦，婴儿就感到周围世界充满着危险，自己在受害。
未整合的焦虑
再原始的这些不成熟的，或者我们讲未整合的焦虑，像刚出生的那种状态。
未整合的焦虑好像很抽象，我们可以这么去想象，如果设想你坐宇宙飞船，进入到浩瀚渺茫的宇宙星空当中，你被甩到太空中去了。
那你想象那种感觉，大概完全被淹没在所谓的渺茫的宇宙当中。
所以焦虑的潜意识来源，对应着不同的心理发展水平。
分离焦虑的成因
焦虑来源的原因，不同程度的心理发展水平，它的内涵各不相同，回应的原则也是各不相同。
小孩子也有分离焦虑，有些人随着年龄增长好了，或是演变成其他问题。
有些人可能持续存在，只不过到了成年，以更加隐蔽的方式，就是被防御过。
因为成年人有一定的现实判断检验能力，他知道什么做法，别人看到有点怪，什么做法暴露出来好像会不妥当。
他会有一种潜移默化防御，周围人觉察不到，但还是会影响到亲密关系。
我们接下来结合案例来更好的理解：
有一个28岁的男性，他的母亲来办诊，大家都会知道我们心理咨询非常重视首次来访他怎么来的，看得出一个人的自我功能强度和他的动机。
有些人自己找过来的，自己查了资料，上了网自己看书，我们知道他的动机会非常强。
有些人是被别人硬拽来的，可能他感到会被错误理解，会被误解，可能得不到帮助。
我们这个个案他为什么来？他情绪低落，没有动力，不想做什么事，还有点消极意念，睡不着觉失眠。
那么看来大家都会有一个直觉，像这样的个案有点抑郁的状态，好像一个人只有抑郁了，真的是需要求助了。
倒过来讲一个，因为分离的一些焦虑的表现不太想到要去看病，或者不太想着要去求助。但因为现在抑郁科普宣传的比较多，大家会去想到求助。
他的妈妈陪出来，他到了精神科有过诊断，现在也诊断了一个抑郁症，还有一点抗抑郁药物，吃了药4~5天，已经有明显改善。
他个人的动机，他感到我不想长期去靠吃药，然后关键他有一定的自我反思能力，感到我这个人大概是有一点心理问题。
就换句话说能够识别自己问题出在自己身上，来寻求心理治疗。
我想到我们咨询师比较喜欢这样的个案，你好有觉悟是吧？不想一直吃药。我们咨询师会提供好多爱，提供很多关怀，提供很多帮助。
进一步的问题他是有生活事件，大半年前离婚，因为他特点在亲密关系当中就太粘人，老是黏着老婆，然后又出轨，他当然老婆受不了。
但是我们说也是互相的，一个人肯定也愿意被他粘。
我想刚被粘的时候可能蛮甜蜜的，但时间一长我们就会知道，两个成年人如果特别粘人，那就等于意味着没有个人自我独立的空间。
换句话说就是没有界限，特别是他前妻肯定受不了，你既然这么粘人怎么又要搞什么出轨的行为，然后还不止一次。
前妻最后决心跟他离，他也感到必须同意，因为自己也没有办法说不出什么理由不同意，自己做错了明显的错。
之后又后悔，又找前妻，找到前期单位里面还下跪求饶，要不要复婚。前妻看到他有一次不忍心还答应回来陪他一个晚上。
我理解“陪”，根本跟睡觉、性，不一定有关系，更多的像是在他喂一口奶断奶，一下断掉受不了，这是缓一缓，最后两个人还是分开。
他的模式一贯如此，所有这一切当然跟他早年的关系模式重现非常有关。从小他比较多的会被母亲过度保护，大家太常见了是吧？
我想不用展开，大家脑子里面就有这个画面，母亲就特别怕他受伤害，为他考虑的比较多，细枝末微非常体贴，他就不太有机会去面对风险冲突和实践，获得一定的独立。
当然这个背景当中肯定还有一定程度的父亲缺位，他可能本身在儿童的时候，就已经达到了儿童分离焦虑。
了解了这个个案，我们开始的时候提到过所谓的标签。
我刚才说到他来求助主要是因为有抑郁，有抑郁的症状，他可能符合抑郁症。
照我的理解来看，一般我诊断这样的个案是适应障碍，而不是诊断他抑郁症。
因为适应障碍本身，也分抑郁症状为主的适应症，和伴焦虑症状为主的适应症，一般情况你的应激事件没有搞定，总会犯焦虑。
通俗来讲，一个人碰到恋爱，结束关系，离婚就会出现明显反应，肯定会有性格基础。
我们凭生活常识就可以理解了，因为性格当中的某种不成熟，应对生活事件的压力会困难，会出现短期的情绪苦恼，可能是抑郁，可能是焦虑等等。
这样的话我们都可以去理解这些所谓的标签，其实它背后是服务同一个人，可以通过核心的冲突来去理解。
核心冲突
我们经常会提心理冲突，但心理冲突上的概念很模糊。比如说两难的冲突，这些都可以用冲突这个词，心理冲突太泛化。
核心冲突并不只有经典精神分析才强调，所有分支流派可能都认可。
列出来有这么7条核心冲突，比如：
· 个体化vs依赖
· 照顾vs自给自足
· 权威规则vs自我控制
· 内疚感冲突
· 俄底浦斯冲突
· 自我价值vs客体价值
· 身份冲突
我们重点看个体化和依赖，从这个冲突跟我们理解分离焦虑，理解依赖性人格障碍直接有关。
换句话说，一个人有分离焦虑，从儿童的时候，可能到了成年人也会有分离焦虑，他的人格也有依赖人的特点。
碰到一些生活事件，会情绪抑郁，甚至达到抑郁症的程度，就像刚才这个个案一样。
所以我认为一些个体化和依赖冲突是非常重要，以前我们提到过，是叫独立和依赖。
依赖是人类的基本的心理现象和情感需求，我们如果没有关系，没有依赖，大概一个人没有办法存在。
我们有的时候害怕依赖，为什么？因为依赖让我们感觉到想要的时候要不到，得不到会有无力感，会有痛苦。
因此我经常会说，一个比较成熟的人是能够感受自己有依赖的需要，甚至于也能够享受一定的依赖，但是并不沉迷于依赖。
相对来说，如果一个人他感到我谁都不需要，我不需要依赖任何人，过分强调独立，可能也是某种不成熟的表现。
个体化vs依赖-被动模式
什么叫被动的形式？
通俗来讲，我不行，你要在我身边罩着我，我要跟着你，直接体现出非常强烈的依赖的需要，这就所谓被动的方式。
概括起来就是：
那么我们要去从很多具体的方面，比如说我们要去建立个案概念化，我们怎么知道这个人他的核心冲突是依赖个体化。
肯定要从不同的侧面，其中有一个侧面，这个也是我们心理咨询当中非常重视的一点。
利用自己的反移情去评估
比如最近他情况特别不好，你对他有各种担心，但他过度强烈的渴望亲近又让你害怕，怕他粘过来，这个很让人窒息。
然后你想努力挣扎，你把他推开，伤害他，然后他贴的太紧了，你也受不了。
这是蛮典型的面对这一类个案的一个反移情。
所以你会看到他跟原生家庭的关系：
好像他不想长大，瞅上一个心智化总是处在一个儿童的状态。
“儿童”状态与原生家庭联系密切频繁，对原始关系人物的积极与消极判断中摇摆不定。
分裂防御机制
这些人的评价两边倒，有点所谓非黑即白，当然我们知道一个不成熟的人对作为事物的看法就比较走极端，本身就是一种防御。
所谓分裂的防御机制，就是不成熟的偏原始的防御机制。
重大的缺点是，应激也不会阻碍来访者维持熟悉的环境，他在原生家庭里面可能感觉不那么好，但是他就不想换环境。
再不好，还是熟悉的环境安心一点，安全一点。所以我们有的时候经常会有恨铁不成钢感觉。
1、亲密关系
从他现实的亲密关系，选择伴侣，总是让自己处在从属的地位，也就是他找的伴侣总是能够保护自己，照顾自己，这样才能够安全。
甚至他自己放弃积极、由兴趣引导地塑造亲密关系，然后把责任交给对方，通俗来讲，你想要做什么我就跟着。
通过和谐的去平衡一些差异，最好不要矛盾，不要让对方不高兴，淡化冲突，然后通过顺从来迅速的中止冲突，就不想吵架。
避免变化或把变化合理化，特别是会导致更大的独立的变化，就是有机会去独立，也到了年龄，但是他总是把自己处在从属的地位，羞于去承担责任或者羞于有表现力。
2、职场关系
我们再进一步看在职业当中，回避竞争和晋升。它回避竞争和晋升不是俄狄浦斯，不是那种回避竞争，他是害怕威胁到亲近和依恋。
顺从别人，但是努力不超过平均水平。就不想出头，就怕哪个有权威的人，看自己不顺眼了以后不管自己了。
跟同事的团结，对公司的归属感非常重要，就不想冲突，长期做一份工作，跟公司共度危机，常常接受一些不利的条件。
或者不敢跳槽，这样说更加具体一点，甚至当自己做工作，健康受到损害，自己的表现也下降的时候，也不愿意质疑自己的职业活动，太听话。
3、金钱关系
如果金钱财产也是用于建立安全的关系和依恋，换句话说，这些财产和金钱的目标是能够维护好一个很安全的依恋的关系。
当亲密关系遭受到威胁的时候，比如他因为要钱，导致他的人不高兴了，他也就会主动放弃钱财、金钱，有些慷慨仁慈的行为，可能也是为了加强亲密关系。
4、社交关系
特别还有一些社交关系当中，如果个体化依赖冲突非常明显的，他非常多的寻找各种团体，参与到各种团体，有很强烈的归属感和共同意识形态的团体特别有吸引力。
然后我可以靠着一棵大树，而且努力整合到团队当中去，当然有限程度当中去参与组织和经营，就不太挑头，但是也能够去参与，就配合别人的比较好。
5、和自己的关系
还有一些方面我们也可以非常具体化，非常具体的去剖析一个人为什么是非常典型的个体化和依赖的冲突，还要看他跟自己身体的关系，他怎么处理自己的身体体验。
因为身体是自己非常重要的部分，比如因为残疾衰老产生的局限，也被用于加强依赖和限制。
这句话是说，我如果身体也不行了，比如说受伤了残疾了老了，正好我可以更需要周围人帮助我。
如果有亲密的需要，那性都是服务于这个目标，所以这个目标依恋关系重于性关系。
这些表现其实都是一个人的防御，在不同的方面，老要看医生肯定会有一定的具体化的防御在起作用。
长年累月接受医生的各种治疗，是我们把它形容是“非常忠诚的病人”，要经常到医生那边去报到，他没有办法独立自主，他总是试图跟医生建立非常紧密的关系。
当然碰到这样的人会反移情，你为他担心负责，你害怕他太粘人会有窒息感，我们前面也提到过。
核心冲突：
个体化vs依赖-主动模式
个体化和依赖的冲突，主动是另外一个极端，过度推开。
也就是说我谁都不需要，就是跟亲密关系的人离得远远的，努力建立过分情感和存在意义上的独立关系。
他整个生命的所有方面，都在为了独立自主进行持续的斗争。
当然他要压抑，我们一听就知道有个反向形成是吧？
其实内心是渴望要的，但是说出来就是不要，我根本就不需要，所以压抑自己，其实有依赖别人亲近和依恋的需要。
所以他非常主张我要强有力的独立自主占主导的地位，坚信我不需要任何人。
其实他内心主导的情感，其实对于亲近要融合、窒息的恐惧，太害怕别人介入。
我们面对这样的个案，你被激发出来一个反应性，好像你根本不需要为他负责，根本就没有要照顾保护一个人的需要，但是你会隐隐的感到一种其实被防御的依赖愿望的担心。
具体当然是远离家庭，早期空巢，用这个词，所谓早期空巢你就可以看到，中学他就开始住宿了，离开家里。
大学离开城市，远离自己的原生家庭，越远的城市越好去读书，很早就离开，给你感觉特别独立。
我们加一个“特别”，我们看到非常多，所谓经常跟原生家庭非常的冲突，否认自己是儿子或者女儿的角色。
因为一旦承认这个角色，就意味着要去面对依赖的需要，原始人物重要性经常被贬低，也就是说我不需要有很厉害的来保护的贬低。
某种程度上显得很积极，达到目的就是防御重复出现的痛苦的记忆。
所谓我们经常提到过，“我总是想要的时候要不到，我以后就感到我没有这个需要，也就是推开”。
1、亲密关系
再进一步看伴侣方面，我们可以理解讲到前面是被动的，现在讲主动更容易理解，就是另外一个极端。
选择伴侣处理关系的方式就是我要谈恋爱找对象，一定要是保证我不会被他粘的太厉害，我要有独立的空间，这样的话才能够谈恋爱才能够结婚。
双方都是强调你管你的我管我的，钱也分开，生活要分开，兴趣爱好也分开，我们不要纠缠在一起，相互独立。
当然走向独立的实现，它必然要包括不顾伴侣，甚至牺牲伴侣，我宁可分手，谈恋爱分手也好，离婚分手也好，我就不想牺牲独立，非常强调主动。
2、职场关系
做任何岗位任何职业，我是要有自主权，我要自己说了算，最好不要有依赖别人合作那种，成功可能也是次要，关键是我自己独立，完成任务当中更喜欢独立。
但是在团队当中肯定会出现问题，容易为了这个问题跟同事上司发生冲突，还有会频繁的更换工作，更换职业也不少见，换工作与换伴侣本质当中是一样的。
因为有许多人一旦固定下来，会产生越深的依恋，越会激发他内心的依赖的需要。
3、金钱关系
但是这样的话，不管是恋爱亲密关系也好，职业关系也好，都会带来不利的影响。但是这样的个案它仍然能够获得经济成功，他有这个能力。
当然获得无忧的经济状况是它独立的基础，这一点是主动性，非常强调。我要独立，我肯定要有经济基础。所以他财产是为了保证能够独立，这一点很好理解。
4、社交关系
实施人际关系的替代物就是财产阶段的时候，当然也会追求没有财产的状态，就啥也不需要，这是完全独立的理想状态。
避免属于某个团体，就不参加任何团体，社交联络非常少。
比如在某个聊天室里面，短期的社会联络，符合世界独立理想的社交机会。
也就是说我在某个所谓聊天群里面想说就说，不想说就不说，没有谁强求我，倾向于忽视或者贬低社会承诺，因为社会承诺也是某种链接。
5、和自己的关系
我们再看主动模式的身体方面，尽可能忽视身体的需要和限制。
换句话说不顾自己身体有限制，包括比如说年龄已经大，因为他特别害怕产生依赖心理，他特别重视培养身体的能力。
在性方面，要么不投入，要么被压抑，因为一旦投入，如果不压抑的话，他就感受到，其实特别会激发出依恋的需要。
我们接下去看有关健康疾病，害怕生病，因为疾病是对独立的威胁，所以有症状也要忽视它以及症状可能带来的后果。
典型的叫否认。明明需要治疗的看病，他就不去看，也不重视。只有到了疾病后期，绝对有必要采取接受治疗。
因为治疗就要影响到他的独立，所以经常公开拒绝或隐蔽的破坏治疗计划。明明我们咨访关系努力建立起来了，怎么会破坏？
比如治疗的依从性差，经常当面会说好的，背后但是总有各种情况，不去配合治疗，总是极力把医患关系变成远距离就事论事的关系，医患互动经常发生冲突，目的就是避免发展出依恋。
咨询师碰到来访者，他经常跟你发生冲突，有冲突就会把你推开。远一点，因为跟你太近，他会有某种害怕。
如果你足够敏感的话，就知道他可能是个体化依赖的冲突。
再结合前面的个案来看：
刚才说到28岁男性，去追溯核心冲突就可以看到他在分离个体化阶段，进入到第6个月婴儿，然后到两三岁，这是一个分离个体化的阶段。
最早追溯到照料者是怎么回应他，比如两个阶段的要么忽略，要么过度保护，总体来讲给我感觉到过度保护会比较多一点。
当然忽略会导致有些主动模式的个体化和依赖的冲突。
“好孩子”时期可能也有分离的焦虑，如果你要去了解也有可能因为儿童分离个体化的问题，也有可能以其他的形式表现。
比如说，某些类型的恐惧症；
投射认同会继续，因为这个投射认同就是我们讲两个人的互动，亲子关系到潜意识的互动。
到了一定年龄，比如他28岁，到18岁以上，可能达到依赖人格，达到可能障碍的程度。
碰到应激事件，比如说恋爱失败，离婚，他会有成人分离焦虑或者适应障碍，并且有抑郁的症状。
但是治疗当中我们只是非常笼统的说，我们下次会更多的讲到对治疗的回应，包括一些原则、技术、方式。
任何治疗先要有设计，要把投射认同的模式依赖的模式呈现出来，最后再以不同的方式回应。