胆管细胞癌免疫治疗大盘点
胆管癌(CCA)是最常见的胆道恶性肿瘤。根据其位置，CCA可分为肝内、肝门周围或肝外CCA，早期症状隐匿，就诊时常为晚期。晚期CCA患者的标准一线系统治疗方案是吉西他滨和顺铂联合应用，靶向治疗和抗血管生成剂在临床上应用也日益广泛。然而，随着精准医学的发展，免疫疗法开始发挥更重要的作用。程序性细胞死亡蛋白1抑制剂现在被认为是治疗CCA的一种很好的选择。使用嵌合抗原受体T细胞、双特异性抗体、溶瘤病毒和癌症疫苗的治疗也取得了令人满意的结果。此外，免疫疗法与各种常规疗法的结合已经显示出一定的疗效，几项研究已经为它们在抗肿瘤治疗中的应用提供了见解。虽然晚期CCA的治疗有许多挑战，但免疫治疗仍然是一个值得注意的突破。
CCA是一种异质性疾病，分为iCCA、pCCA和ECCA三种亚型。这些亚型在很多方面都不同，例如它们的解剖位置、危险因素、临床表现和治疗选择。
免疫检查点抑制剂(ICIS)
肿瘤浸润性淋巴细胞（TILs）表达PD-1与预后不良有关。有研究发现，72.2%的 ICC 患者肿瘤前缘细胞表达 PD-L1，而且 PD-L1 阳性者存活率下降60%。另一项研究证实了PD-1途径阻断后分化簇(CD)8+T细胞的增殖。此现象表明，PD-1抑制剂可能通过增加免疫细胞的募集来促进对肿瘤细胞的监测，而使用检查点分子特异性单克隆抗体(MAb)进行免疫治疗对CCA治疗是有效的。然而，PD-1/PD-L1抑制剂并不是对每个患者的肿瘤治疗都有利。帕博利珠单抗(Pembrolizumab)是一种人源化免疫球蛋白G4(IgG4)、抗PD1mAb。它不会触发任何细胞毒活性，因为pembrolizumab与PD-1的结合不会激活Fc受体或激活补体系统。帕博利珠单抗目前已被用于多种肿瘤的临床试验。根据Keynote-158和Keynote-028临床试验的报告，帕博利珠单抗对6-13%的晚期胆道癌(BTC)患者有持久的抗肿瘤活性，无论PD-L1表达如何；它也有可控制的毒性。Nivolumab是一种全人IgG4抗PD-1单克隆抗体，在晚期难治性BTC患者使用nivolumab进行的II期临床试验(NCT02829918)中，中心独立审查确定，nivolumab单一治疗的客观有效率(ORR)为11%，其中包括1例未证实的部分反应(PR)，疾病控制率(DCR)为50%。该研究还报告了意向治疗人群的中位无进展生存期(MPFS)为3.68个月，中位总生存期(OS)为14.24个月。一项CTLA-4抑制剂tremelimumab 联合微波消融治疗16例晚期胆管细胞癌（包括 ICC）的研究结果显示，7 例患者病情得到控制，中位无进展生存期为 3.4 个月，总生存期为6个月，提示tremelimumab 联合局部消融治疗晚期胆管细胞癌是可行性的。
一项II期研究表明，帕博利珠单抗的临床益处可以通过MMR状态来预测。肿瘤突变负荷(TMB)也是是否进行免疫治疗的常用评价指标。总体而言，胆管细胞癌的肿瘤突变负荷(TMB)较低，在对803名胆道癌患者的分析中，TMB的中位数为3.0(0.8-6.1)Mut/Mb。dMMR的癌症的基因组包含异常多的体细胞突变。MSI-H表型在CCA中并不常见，发病率在5-10%之间。在接受pembrolizumab治疗的11名晚期错配修复缺陷CCA患者中，应答率为27%，有效时间从11个月到20个月不等。某些研究表明，在几种类型的肿瘤中，体细胞突变(突变负荷)的总数与ICI治疗的临床反应有关。然而，另一项研究表明，与MSI甚至TMB相比，免疫原性新表位的存在可能是免疫治疗反应的更有说服力的生物标志物。此外，肿瘤类型可能不再是决定ICI疗效的主要因素
嵌合抗原受体(CAR)T细胞
CAR T细胞的出现使免疫疗法重新焕发生机。尽管CAR T细胞的毒副作用和巨大的费用，CAR T细胞在治疗难治性血液系统恶性肿瘤中的临床疗效是令人满意的。研究人员一直在探索CAR T细胞在实体肿瘤和血液恶性肿瘤中是否具有相同的抗癌效果，同时面临着几个挑战。相同或不同类型的癌症可能有不同的TME。增强T细胞对肿瘤的浸润已被认为是提高肿瘤免疫治疗疗效的一种潜在策略。针对多种实体肿瘤的特异性CAR-T细胞治疗已经进行了临床试验。对于CCA患者，使用CAR-T细胞鸡尾酒免疫疗法可能是一个可行的选择，但毒性需要进一步研究(NCT01869166和NCT02541370)。表皮生长因子受体(EGFR)T细胞治疗EGFR阳性晚期不能切除、复发/转移性BTC的Ⅰ期研究显示，17例可评价患者中有1例完全缓解(CR)，10例病情稳定(SD)。虽然有大量的临床试验证据表明CAR-T细胞治疗的潜力，但支持其用于治疗晚期CCA的证据还不足以用于临床实践，因此，需要更多的临床试验来确保CAR T细胞治疗的安全应用。
双特异性抗体
能够识别两种不同表位的双特异性抗体具有广泛的应用前景。T细胞重定向双特异性抗体(TRBAs)在治疗血液系统恶性肿瘤和实体瘤方面取得了很大进展。不同的TRBA形式有相同的基本目标：引导CD3T细胞靶向肿瘤细胞。Thakur等人的一项研究证实，针对多个HER2+/EGFR+/CD19CD19肿瘤靶点的抗人表皮生长因子受体2(HER2)双特异性抗体或抗EGFR双特异性抗体携带的CD19CAR T细胞(CART19)具有特异性的细胞毒作用，并且CART19模型提高了T细胞的存活率，在某些条件下T细胞甚至可以抵抗耗竭。其他几项研究的结果也表明，双特异性抗体具有令人满意的效果和广泛的应用。2003年，一项研究报道，抗粘蛋白1/抗CD3双特异性抗体间接增加了CCA中4-1BB配体编码腺病毒的抗肿瘤活性。然而，目前还没有关于CCA中双特异性抗体的其他发现。在未来，双特异性抗体在治疗CCA方面也许会取得更大的成功。
溶瘤病毒与肿瘤疫苗
由于传统化疗的缺点，溶瘤病毒（Oncolytic viruses ，OVs)疗法应运而生。这种疗法使用具有自然或工程能力的病毒感染和杀死癌细胞。对病毒基因功能的更多了解和分子生物学的进步极大地提高了溶瘤病毒的安全性和有效性。OVS疗效的基础被认为是T细胞的募集和肿瘤反应性免疫的诱导。研究表明，通过刺激免疫系统的活性，将OV运送到肿瘤中可以促进对肿瘤的强大和持久的反应。到目前为止，talimogene laherparepvec是美国唯一获得批准的OV。此外，OV与抑制转化生长因子-β信号的联合使用被认为可以提高免疫疗法的疗效。根据最近的一项研究，一种名为VVΔTKΔN1L的新型痘苗病毒，具有胸苷激酶和N1L基因缺失，并携带白细胞介素12，成功地防止了叙利亚仓鼠头颈部癌症手术模型中肿瘤的复发。本研究为开发治疗实体瘤的新药奠定了重要的实验基础。虽然这种抗肿瘤方法已经取得了很好的进展，但仍有许多需要改进和进一步研究的领域。增强OV的选择性复制能力，构建高效的OV传递平台，维持抗病毒和抗肿瘤免疫平衡，克服免疫抑制的TME，促进肿瘤溶解是OV治疗不断改进的研究方向。例如，尽管系统注射被认为是OV的最佳给药途径，但局部(肿瘤内)注射是最常用的给药途径。临床前研究调查了一种麻疹疫苗病毒和三种基于Survivin的条件复制腺病毒在CCA中的溶瘤作用，报告了OV治疗的可能性。需要更多的试验来验证这些制剂的安全性和有效性。
癌症疫苗的开发通常侧重于清除活动性疾病，而不是预防疾病。有一些证据表明，树突状细胞(DC)疫苗在肿瘤治疗中是有效的。一项自体树突状细胞疫苗与活化 T 细胞联合治疗ICC的研究中，36例手术后接受辅助治疗者疾病无进展生存期和总生存期分别为 18.3 个月和 31.9 个月，治疗效果显著优于同期26例单纯手术切除者，后者疾病无进展生存期和总生存期分别仅为 7.7 个月和17.4个月，而且疫苗注射部位皮肤反应在3cm以上者预后更好。另一项树突状细胞疫苗联合吉西他滨治疗65例胆管细胞癌（其中34例为ICC）的研究显示，第1次疫苗注射后3个月按照实体瘤治疗疗效评价标准评估，全部患者中部分缓解 4 例、疾病稳定 15例，1 年生存率为 69%，2 年生存率为 31%。
联合疗法
单一治疗总是存在有效率不高的问题，而且容易出现耐药，以免疫为基础的综合疗法有可能在多种条件下提供更好的临床效果。
免疫疗法联合化疗
对于不适合手术或局部介入治疗的晚期CCA患者，吉西他滨联合顺铂或奥沙利铂是标准治疗方案；然而，这种化疗方案的疗效并不令人满意。有证据表明，化疗联合免疫治疗对TMB高的CCA有良好的治疗效果。II期试验(NCT03311789)研究了27例可评价疗效的BTC患者对Nivolumab联合吉西他滨和顺铂的临床疗效，ORR为55.6%，其中CR5例，PR 10例。对吉西他滨或顺铂耐药的6例患者中，1例CR，1例PR。患者的中位PFS为4.2个月，虽未见
显著延长，但中位 OS 达 15.4 个月。在 2019 年 ASCO会议上，公布了国产抗PD-1抗体卡瑞利珠单抗联合 FOLFOX4 或 GEMOX 治疗晚期肝细胞癌或胆道癌的Ⅱ期试验的中期结果（NCT03092895），报道提示在胆道癌队列中，ORR 为 9.4%，DCR 达 90.6%。
上述结果可能是由于化疗和ICIS的协同作用；提示ICI的使用增加了吉西他滨的疗效，进而增加了肿瘤细胞的抗原性，并部分降低了化疗的免疫抑制作用，这可能与肿瘤相关巨噬细胞的作用有关。因此，在化疗方案中加用PD-1抑制剂可以更好地控制疾病，造福患者，减轻化疗耐药性。然而，如上所述，ICIS的不良反应也是一个必须考虑的挑战。因此，在临床实践中，应进行综合管理，以最大限度地提高疾病效益，最大限度地减少不良反应。
化疗联合DC是另一种可行的联合治疗方法。在对BTCs患者的一项临床研究中，以DC为基础的免疫治疗和化疗延长了中位生存期(MST)，接受化疗的第一次疫苗接种的MST为8.2个月，而不接受化疗的MST为5.3个月。65例接受化疗和DC疫苗治疗的患者中，50例(77%)DCR和ORR分别为34%和8%。在接受DC疫苗治疗但未接受化疗的15例患者中，DCR和ORR分别为13%和0%(52例)。本研究对白蛋白水平、C反应蛋白水平、接种后发热、营养指标等相关影响因素进行了综合分析。联合化疗后DC疫苗的临床疗效较单纯DC疫苗有明显改善，但与化疗联合ICI相比疗效无明显优势。
免疫治疗联合放疗
放射治疗是一种常见的抗肿瘤治疗方法。当实施放射治疗时，免疫系统对肿瘤的敏感性增加。如上所述，对于TMB、MSI-H升高、MMR缺陷和/或PD-L1表达阳性的患者，PD-1抑制剂的治疗可能会取得满意的结果。值得注意和出乎意料的是，一份病例报告显示，放射治疗可以改善晚期或复发的iCCA患者的免疫治疗效果，这些患者具有低TMB、pMMR、微卫星稳定性和PD-L1表达阴性状态。这一结果扩大了CCA的治疗范围。
Jarnagin等人证明了免疫治疗和放射治疗在CCA治疗中具有协同作用。在2006年报道的他们的研究中，溶瘤单纯疱疹病毒结合外照射疗法的临床应用取得了令人满意的临床结果。但从目前的研究结果来看，免疫治疗结合放射治疗具有一定的疗效，可以继续作为恶性肿瘤治疗的一个潜在方向。
免疫疗法加小分子抑制剂
IDH1/2突变和FGFR2融合是典型的小导管ICCA的特征，而在肝外CCA中它们通常是不存在的。此外，KRAS在pCCA和DCCA中的突变频率似乎高于iCCA。针对这些特定基因的分子治疗已显示出一定的治疗效果，免疫药物对这些基因也显示出良好的临床疗效。一项临床试验(NCT01752920)在不能切除的iCCA和FGFR2融合的成人患者中进行，以观察口服生物利用型多激酶抑制剂Derazantinib的初步治疗活性，该抑制剂具有很强的PAN-FGFR活性。该试验报告ORR为20.7%，DCR为82.8%，估计MPFS为5.7个月。Abou-Alfa等报道了一项临床试验(NCT02924376)的结果，在该试验中，选择性、有效的成纤维细胞生长因子受体(FGFR)1、2和3的口服抑制剂Pemigatinib对CCA显示出良好的治疗潜力。Lenvatinib是一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，可抑制VEGFR1-3、FGFR1-4、血小板衍生生长因子受体α、干细胞因子受体和RET。在1例复发性颈内动脉伴骨转移的患者中，经Nivolumab免疫治疗加lenvatinib治疗后，病情得到改善。这表明免疫治疗加分子靶向治疗可能是CCA晚期治疗的一种选择。然而，到目前为止，还没有相关的证据支持分子靶向治疗和免疫治疗相结合治疗CCA，也没有明确的证据支持其安全性、有效性和对患者的好处。尽管如此，这是一种潜在的可行方法，值得进一步研究。
多种免疫治疗药物的联合应用
近年来，对多种免疫治疗药物组合疗效的研究已经开始，它们各自的优势正在显现。一项名为NCT02923934的临床试验探索了两种免疫疗法药物nivolumab和ipilimumab联合治疗CCA的有效性和安全性。这项II期临床试验报告ORR为23%，DCR为44%，MPFS为2.9个月，OS为5.7个月。值得注意的是，所有有反应的患者之前都接受过化疗，没有人有微卫星不稳定肿瘤。
尽管联合免疫治疗药物在研究中被证明在临床上有效，但除了对ORR的影响外，双药免疫并不优于单一药物免疫治疗。双重药物免疫治疗对于CCA患者来说仍然是一个遥远的前景。
免疫治疗加抗血管生成(AA)治疗
免疫治疗加抗血管生成疗法是一种对大多数肿瘤有效的抗肿瘤疗法。癌细胞的生长依赖于血管来供应和运输营养物质，而微血管密度与癌症的进展、转移和预后有关。血管内皮生长因子(VEGF)是血管生成的重要介质，这一发现促使人们对该通路的治疗靶向进行了研究；此外，VEGF的表达可能参与CCA的血源性转移。VEGF已被证实与iCCA的肝内转移显著相关，而在pCCA中，VEGF-A的表达被认为是上调的，并与血管密度增加有关。这表明AA治疗可能在pCCA中取得良好的反应。先前的研究表明IDH1/2突变与iCCA相关，KRAS突变与pCCA相关，蛋白激酶cAMP激活的催化亚基α或β基因融合优先发生在eCCA。低氧是血管内皮生长因子产生的主要刺激因素，导致转录因子缺氧诱导因子1-α的表达。除VEGF外，MEK/ERK、Yes-Associated Protein/Hippo等通路也参与了血管生成，可能成为AA治疗的潜在靶点。贝伐单抗、Ramucirumab、索拉非尼、瑞戈非尼和其他几种新药正在用于或研究用于AA治疗，其中一些药物具有良好的临床疗效。
研究表明，PD-1/PD-L1抑制剂可增强AA类药物的抗肿瘤作用。一项临床前研究表明，在某些条件下，AA疗法还可以通过支持血管改变(如血管正常化和高内皮小静脉形成)来改善抗PD-L1治疗，这些改变有助于增强细胞毒性T细胞的浸润、活性和肿瘤细胞的破坏。同时阻断血管内皮生长因子受体-2和PD-1或PD-L1可以诱导附加的抗肿瘤效应。一项非随机、开放标签的Ramucirumab和Pembrolizumab的I期试验首次将AA疗法与ICI结合起来治疗晚期BTC。ORR为3.8%，MPFS为1.64个月，OS为6.44个月。此外，不良事件的发生也不容忽视。这些结果表明，虽然这种类型的联合治疗有一定的疗效，但与上述治疗方法相比并没有明显的优势，可能不是晚期治疗的最佳选择。然而，针对其他靶点，免疫治疗药物与其他AA药物联合使用是否会取得不同的结果仍有待观察。
晚期胆管细胞癌的治疗手段局限于化疗和手术治疗，但靶向药物和免疫药物的出现使这一难点得到突破。对于一线治疗失败的患者，免疫联合抗血管生成或放疗，患者的生存期得以明显延长，但仍需随机对照试验进一步筛选出最可能获益的人群。另外，不同药物组合的疗效尚存在差异，其机制仍值得思考和继续研究。
参考文献
Hong Wu, Yulong Wei, et al.Clinicopathological and Prognostic Significance of Immunoscore and PD-L1 in Intrahepatic Cholangiocarcinoma
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Mingxun Wang, Ziyan Chen, et al.Therapy for advanced cholangiocarcinoma: Current knowledge and future potential J Cell Mol Med. 2021 Jan; 25(2): 618–628