MRI 评估术前子宫内膜异位症——放射科医生必须知道的 / 四六文摘

前言

子宫内膜异位症 ( endometriosis，EM) ，主要影响育龄期妇女。目前对此病发病的机理有多种说法，普遍认可的是子宫内膜种植学说。腹腔镜的组织病理学活检被认为是金标准。

临床表现

临床表现：包括痛经、慢性盆腔疼痛、深部性交痛、周期性肠不适、乏力/倦意和不育。后盆腔深部子宫内膜异位症与大便困难的严重程度增加有关，直肠阴道隔的深部子宫内膜异位症与大便困难和性交疼痛相关。

目前，公认的首选影像检查是盆腔超声，但在视野和操作员依赖性方面存在局限性。妇科检查对病灶定位不够准确, 直肠内镜只能对直肠 EM 病变进行评估。然而，对于复杂病例以及制定手术计划时，MRI 的价值越来越受到重视。当临床怀疑深部子宫内膜异位症时，确定病变的范围肯定是有益的，MR 关键作用是能否在手术前预测患者有无异位到肠壁、膀胱和输尿管等部位，来确定深部子宫内膜异位的范围，换言之，MR 的作用不是来诊断 EM。而是确定 EMT 受累部位，术前制定详细的手术计划。

病理和生理特征

EM 的病理和生理特征是指活内膜组织种植在子宫腔以外的部位, 生长、浸润及反复出血。异位活内膜组织 (包括腺体和间质) 可以随着卵巢激素水平的变化而发生周期性充血、肿胀和出血，同时会引起平滑肌组织反应性增生，而使局部解剖结构扭曲变形，增加诊断难度。EM 临床病理分型如下: 腹膜型、卵巢型、深部浸润型子宫内膜异位 (deep infiltrating endometriosis, DIE) 和其他部位 EM。DIE 是 EM 一种特殊类型, 指 EM 病灶在腹膜下浸润深度 ≥５mm，狭义的仅指后盆部的 EM，而广义的则包括宫骶韧带、子宫直肠陷窝、直肠阴道隔、肠道、输尿管及膀胱等。

EM 异位至输卵管、卵巢、输尿管、静脉、腹壁、膀胱、阴道直肠生殖隔、道格拉斯窝。

MRI 技术要求

欧洲泌尿生殖放射协会制定了盆腔 EM MRI 指南，建议膀胱适度充盈，推荐使用抗蠕动剂，1.5T 和 3.0T 均可以应用于 EM 诊断，依据个体需要，检查时处于月经周期的时间不做限制。有研究认为 T1WI 是诊断子宫内膜异位囊肿的金标准，推荐采用 T1WI 抑脂和非抑脂相结合，可以通过 2D 或 3D-Dixon 水脂分离技术来实现。无脂肪抑制的 T2WI 是诊断盆腔 EM 的最佳序列，薄层斜轴位扫描可以提高宫旁病灶的诊断。增强检查对 EM 的诊断没有肯定的帮助，不推荐使用，对合并附件肿块、子宫内膜病变或盆腔炎时的鉴别诊断有帮助。

1.5T 3.0T

两者提供了大致相同的图像质量。

应用抗蠕动剂应用提高图像质量，更清晰显示道格拉斯窝积液。

（a）在膀胱充盈且无肠道准备的情况下进行的成像图像质量欠佳，并且疾病可能被忽略。

（b）进行肠道准备后，注意中的高质量图像和直肠-乙状结肠前部的子宫内膜异位病变。

MRI 表现

信号取决于病灶内各种组织成分的比例以及出血量和出血时间，使得 MRI 信号高低混杂,T1WI 和 T2WI 低信号 (代表纤维组织)、混合不同比例的 T2WI 高信号 (代表异位的活内膜组织) 和 T1WI 高信号 (代表不同时期的出血信号)。MRI 对＜５mm 的 EM 病灶诊断不足，EM 病灶呈低信号与盆壁肌肉组织信号相仿，由于纤维组织增生导致粘连变形解剖结构失常，都会对 EM 病灶的评估带来困难。

（1）卵巢 EM 又称巧克力囊肿，为伴有出血成分的假囊肿, 囊壁由纤维成分组成，约 50% 为多灶性、双侧性，不同时期出血的 MRI 信号强度不同，表现为 T1WI 和 T2WI 信号多变。由于囊液内大量浓集的铁离子和蛋白成分缩短了 T2 弛豫时间, 使得囊液呈低信号到信号缺失的渐进性变化，即 T2WI「阴影征」，有时可见液-液平面。卵巢巧克力囊肿需与 T1WI 高信号的病灶，如黄体囊肿、合并出血性病变、黏液性囊腺瘤或囊腺癌、畸胎瘤、附件脓肿等鉴别，T1WI 抑脂、DWI 和增强 MRI 可以起到鉴别诊断的作用。