诊断根裂的一个金标准
合创伤性牙根折裂是临床上较常见的一种牙病，多发生在磨牙，以下第一磨牙居多，第二磨牙次之，上第一磨牙可以排老三，上下前磨牙偶见。磨牙又以近中根居多，远中根较少。这可能是近中根较薄扁弯曲有关，如同空心的竹竿侧向加力就容易折裂。在各种根裂中，活髓牙与死髓牙都有，还有根管充填后的牙及桩核冠修复的牙。下面简单叙述各种根折的临床表现及检查诊断。1.活髓牙根折 根裂早期，患牙仅有咬合不适或轻度咬合痛，合并细菌感染可出现急慢性牙髓炎乃至牙髓部分坏死的症状，检查患牙有Ⅰ°～Ⅱ°松动，有不同程度的叩痛，某一侧可探及深而窄的牙周袋，由于患侧根髓及冠髓已坏死，温度测试大都出现类似可复性牙髓炎的结果，少数则为不可复性牙髓炎的结果，X线检查可见根管下段增宽影，根裂时间较长，裂隙侧可见环绕整个牙根的稀疏影，临床上要注意与单纯的牙周牙髓联合病变引起的牙髓炎鉴别。术前如未确诊，去髓后根管中有不易吸净的新鲜血液，且在数日后换药仍然如此，并能排除扩根时侧穿，就能确诊根裂无疑。主诉冷热刺激痛，查有不可复性牙髓炎症状，无其他感染途径，开髓探查根管似乎偏斜，血性液体吸不净，确诊根裂建议拔除，下图为拔除后所见。这个患者双侧均根裂，左边为慢性牙髓炎症状及体征，右边为牙髓部分坏死症状及体征。这个病例X线片增宽影不明显，但有慢性牙髓炎症状及体征，舌侧有疱状隆起，近中舌探到深而窄的牙周袋，据此诊断根裂，拔后得以证实。有的磨牙根裂侧根髓及冠髓坏死，甚至已发展成慢性根尖周炎出现窦道，而另一侧根髓仍存活。有急慢性牙髓炎症状，但找不到能引起牙髓病变的感染途径，是活髓牙根折的主要特征，应注重根折的其他各项检查。上述两例均为近中有窦道，远中为活髓牙。2.死髓牙根折（裂） 多出现牙周牙髓联合病变或慢性根尖周炎症状，其出现的窦道口多为脓性针眼状，即使是结节状，挑破窦口亦可见少量脓液，根管治疗后脓液亦难消失。X线检查有的仅见根管下段增宽影，有的则有游离的角型移位；病史较长者X线可见环绕整个牙根的“晕状”或酒瓶状稀疏影，这是根折裂X线片最典型的表现。3.根管治疗牙根折（裂） 已行根管充填牙的根裂早期诊断较困难，除螺旋CT检查较准确外，X线检查因根充剂影响而看不到裂隙，需要根据病史及检查结果作综合分析。例如，某一患牙根充后咀嚼功能良好，但在经过若干时间后出现咬合不适或咬合痛，检查患牙有Ⅰ°～Ⅱ°松动，某一侧可探及深而窄的牙周袋或有窦口存在，X线显示根充完好，但有环绕整个牙根的稀疏影，而不是慢性根尖周炎那样稀疏影局限在根尖周。稀疏影大小可随根裂时间而变化，根裂的时间短牙槽骨破坏少，根侧仅有较窄的稀疏影，根裂的时间长牙槽骨破坏多，则有酒瓶状稀疏影；打开髓腔后去除牙胶尖，根管内如有不易吸净的新鲜血液，根裂的诊断即可成立。这两例均为根管治疗后数月至1年多出现窦道，X线看不到裂隙，去除牙胶尖后根管中有吸不净的新鲜血液，上图有酒瓶状阴影，下图有围绕整个牙根的稀疏影，据此诊断根裂。根管治疗后继发早期根裂与治疗失败的鉴别诊断见表根裂与治疗后失败的鉴别临床表现 根裂治疗失败病史 持续的咬合不适或咬合痛间断的咬合不适或咬合痛牙周袋 某一侧有深而窄的牙周袋无，或有浅而宽的牙周袋松动度X线片 多有Ⅰ°～Ⅱ°无明显松动或有Ⅰ°松动根充大都完整，有环绕整个牙根的稀疏影根充大都不完善，稀疏影多局限在根尖根管探查 有不易吸净的血性液体无明显渗出液或有脓血性渗出液，但容易吸净。4.桩冠修复后根折（裂） 多发生在单根及扁形根的患牙，尤其是上前牙采用铸造合金桩核发生率最高，折裂一般都在根管上段，原因多为钉道设计失误，削弱钉道壁牙本质，或由于桩钉设计过短，根上段形成较大的剪切力有关。桩核冠修复后若干时间，患牙出现咬合不适、咬合痛等症状，检查可见修复体松动，有的唇（颊）侧有类似牙周脓肿的疱状隆起，挑破有血性液体，牙胶尖插入仅止于牙根中段，类似牙周脓肿，这是此类根折的重要特征。折裂瓣较小且时间较长者可见残端露出龈缘，类似肩台突出。有的虽无症状，但出现修复体非正常脱落，此种情况应注意检查根面是否有裂缝，以确定脱落的原因。由于此类根裂多为唇（颊）舌分瓣，裂缝呈近远中侧分布，早期如折裂片未移位，X线观察不到裂隙，根尖亦无稀疏影，诊断较为困难，只有在取下桩冠仔细检查残根才能发现。根折裂主要依靠X线检查确诊，但在折裂早期，折裂影不明显时亦难发现，尤其是已行根充的患牙更难发现，虽然螺旋CT有助诊断，但作为基层牙医难以实行，临床上可通过综合分析判断根裂。例如，在去髓术或根管治疗期间，或在根管治疗后出现症状的患牙，取出牙胶尖后，某一根管换药两次以上仍有不易吸净的新鲜血液，能排除扩根时侧穿或器械超出根尖孔的创伤（后者易吸净），且患牙有Ⅰ°～Ⅱ°松动，牙周探查某一侧有深而窄的牙周袋，根裂的诊断即可成立。未做根管充填的牙也是一样，根管封药数天后复诊，仍然有不易吸净的新鲜血液，加上前述的几个条件，根裂的诊断就能确诊无疑，这是本人在长期临床中的一个新发现，也是诊断根裂的一条金标准。注：本文摘自《实用牙髓病诊疗学》第三版，略作修改。微信名：KQ88口腔医学网微信ID：kq88_com