华山骨科“平山病”系列研究之一—— 颠覆传统观念的“严重”神经系统疾病
平山病，又称青少年上肢远端肌萎缩症，由平山惠造于1959年最先报道。由于相似的神经症状，在早期，平山病一直被认为是运动神经元病（Motor neuron disease，MND）的一种亚型，称之为“青少年不对称节段性脊肌萎缩症”。
然而，基因学研究证实平山病患者并不存在存活运动神经元（Survival motor neuron，SMN）基因缺失；此外，明显的颈椎结构异常（屈颈后“膜-壁分离”现象）以及相对较长的生存期也进一步支持，相对于脊肌萎缩症（Spinal muscular atrophy，SMA），肌萎缩性脊髓侧索硬化症（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS）或其他运动神经元疾病，平山病是一类“新”的疾病。
然而，由于这段“历史”的存在，相对于临床预后非常凶险的运动神经元病，平山病被认为是一种预后“良好”的神经系统疾病；但是随着平山病病例报道数的不断增加以及相关研究的不断深入，学者们渐渐发现平山病的预后似乎并没有想象中那么“良好”！
“双侧受累”的平山病——
双侧上肢受累，劳作能力丧失
通过400余例平山病患者临床与肌电图结果分析，证实：约90%的平山病患者会累及双侧上肢，导致肌肉萎缩、活动受限。不仅使得患者们终身无法从事精细操作的工作，甚至导致很多双侧受累的平山病患者由于严重的肌肉萎缩而无法从事体力劳作。近期的功能学研究也证实了，平山病患者双手功能明显差于正常人群；即便得到了有效治疗往往也难以恢复到正常水平[1, 2]。
病例一
陈XX 男 16岁
主诉：左手肌萎缩1年余，右手肌萎缩6月。
体检：双手肌肉萎缩、畸形、活动明显受限，手内肌肌力0-III级
病例二
许XX 男 20岁
主诉：双手肌肉萎缩伴无力2年余。
体检：双手肌肉萎缩、双手指屈曲畸形，双腕背伸受限，远端肌力0-III级
“近端受累”的平山病——
累及近端肢体、严重影响日常生活
平山病，又称青少年上肢远端肌萎缩症，因此，既往研究多认为这一“良性”疾病仅局限于上肢远端肌肉，但依据华山医院平山病病例库数据分析可知，在所有的平山病患者中约9-10%的患者存在近端肌肉受累，其中由于疾病进展由远端发展至近端者约占所有患者的8.0%，而疾病起始于近端者约占1.6%，所以更多的平山病患者由于诊断或治疗不及时从而可能导致近端肌肉受累，这与我们既往的影像学研究结果相符[3]。
更为重要的是，如果双侧上肢远端受累会使患者失去劳作能力，那么上肢近端肌肉的严重受累则甚至可能影响患者的日常生活，使患者连穿衣、梳头、刷牙等生活自理能力也明显受限。
病例三
罗X 男 18岁
主诉：双上肢乏力伴肌肉萎缩1年余。
体检：双上肢近端肌肉萎缩、肌力减退，三角肌肌力II级
“累及颈髓”的平山病——
同时累及上、下运动神经元
尽管平山病一直被认为是仅累及下运动神经元的“良性”神经系统疾病，但事实证明近30%的平山病患者存在着反射亢进、锥体束征阳性等上运动神经元损伤的临床表现；结合平山病的病理生理过程可知，反复颈椎屈曲导致的缺血与压迫，除了会影响颈椎前角细胞外，必然会累及与脊髓前角毗邻的颈皮质脊髓束，从而导致不可逆的上运动神经元损伤的形成，并因此进一步加重患者精细动作障碍、甚至影响患者行走功能[4]。
病例四
张X伟 男 28岁
主诉：左手无力伴肌肉萎缩8年余。
体检：双侧Hoffmann征（ ），左侧更为显著；左膝反射 ，右膝反射
“不断进展”的平山病——
“自限性”与“平台期”
长久以来，平山病一直被认为是一类“自限性”疾病（即起病4-5年后病情会逐渐趋于静止），这也是平山病被冠以“良性”预后的主要原因之一；但是近期的研究证实并非所有的平山病患者均具有自限性，不少病程长达10年、甚至30年的病例纵向随访证实部分平山病患者仍然存在肌肉萎缩的进展[5, 6]。
而近期的电生理研究更是进一步直接证实，即使在病程超过4-5年的平山病患者中，上肢肌肉运动单位数目仍然在持续丢失[7]；而相关影像学研究更是进一步证实了平山病的病理性结构异常“膜-壁分离”现象并不会随病程进展而好转[8]；从而证实大部分平山病患者并不存在自限性或者需要比预期长的多的时间才能完全“自限”。
病例五
徐XX 男 42岁
主诉：右上肢无力、肌肉萎缩20余年，近期左上肢出现萎缩。
体检：右上臂、前臂肌及右手内在肌萎缩，肌力III-IV级；左手内在肌萎缩、握力IV级；双膝反射（ ），右侧Hoffmann征（ ），左侧Hoffmann征（-）；双侧Babinski征（-）
平山病的“早期转归”——
“平山病”与“颈椎病”
此外，由于平山病患者本身存在颈椎曲度变直、颈椎活动度过大等颈椎结构异常因素，因此，不少平山病患者容易在青少年期即出现较为严重的“颈椎退变”与“颈椎后凸畸形”[9, 10]，进而导致脊髓型颈椎病，从而使得病情因此持续加重。
病例六
景X 男 15岁
主诉：左手进行性肌萎缩1年余。
体检：左手肌肉萎缩，以鱼际萎缩为主，右手无明显肌肉萎缩。左手并指、伸指肌力III级，握力IV级；右上肢及双下肢肌力V级。双侧肱二头肌反射 ，肱三头肌反射 ，桡骨膜反射 ，膝反射 ，踝反射 。双侧Hoffmann征（ ）
总结
综上所述，尽管平山病有“良性预后”之名，但多数平山病患者却无“良性预后”之实。比预期更为广泛的肌肉萎缩不仅限制了绝大多数平山病患者的精细动作能力，甚至部分患者由于严重的肌肉减弱而导致生活自理能力受限。
此外，比预期长的多的进展期使得多数平山病患者不仅容易出现广泛的肌肉萎缩，也同时容易出现更为严重的不可逆性上运动神经元损伤，加重运动功能障碍。
更为重要的是，我们的既往研究均证实，平山病病情的严重程度与病程存在明显的相关性，因此，平山病是否预后良好的关键不在于疾病本身，而在于是否能够尽早诊断，并给予恰当的治疗措施以遏制病情的持续进展。
参考文献
1、张一龙, 赵衍斌, 孙宇,等. Jebsen-Taylor试验对平山病患者手功能障碍状况及手术疗效的评价. 中华医学杂志, 2015, 95:3008-3011.
2、赵衍斌, 张一龙, 孙宇,等. 密歇根手功能简表评估平山病患者手功能障碍状况的研究[J]. 中华骨科杂志, 2019, 39:491-495.
3、Zheng C, Zhu Y, Yu Q, et al. Quantitatively assessing the motor impairments and surgical outcome in Hirayama disease with proximal involvement using motor unit number index. Neurophysiol Clin. 2021.
4、Zheng C, Zhu Y, Lu F, et al. Changes in the soleus H-reflex test and correlations between its results and dynamic magnetic resonance imaging abnormalities in patients with Hirayama disease. Clin Neurophysiol. 2017, 128: 2375-2381.
5、Li Y, Remmel K. A case of monomelic amyotrophy of the upper limb: MRI findings and the implication on its pathogenesis. J Clin Neuromuscul Dis. 2012, 13: 234-239.
6、Ciceri EF, Chiapparini L, Erbetta A, et al. Angiographically proven cervical venous engorgement: a possible concurrent cause in the pathophysiology of Hirayama’s myelopathy. Neurol Sci. 2010, 31:845-848.
7、Zheng C, Zhu Y, Zhu D, et al. Motor unit number estimation in the quantitative assessment of severity and progression of motor unit loss in Hirayama disease. Clin Neurophysiol. 2017, 128: 1008-1014.
8、Shao M, Yin J, Lu F, et al. The Quantitative Assessment of Imaging Features for the Study of Hirayama Disease Progression. Biomed Res Int. 2015, 2015: 803148.
9、Song J, Cui ZY, Chen ZH, et al. Analysis of the Effect of Surgical Treatment for the Patients with Hirayama Disease from the Perspective of Cervical Spine Sagittal Alignment. World Neurosurg. 2020, 133: e342-e347.
10、Guo X, Lu M, Xie N, et al. Multilevel anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation for juvenile unilateral muscular atrophy of the distal upper extremity accompanied by cervical kyphosis. J Spinal Disord Tech. 2014, 27: E241-6.
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作者简介
担任中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会神经电生理专业委员会委员；上海中西医结合协会脊柱专委会胸腰椎学组委员；上海中西医结合协会脊柱专委会脊柱畸形学组委员；《医学参考报骨质疏松频道》青年编委；《癫癎与神经电生理学杂志》编委等。
聂聪
医学博士，住院医师，复旦大学附属华山医院外科住院医师规范化培训基地学员。
从事骨科临床工作二十年，熟悉骨科各类疾病的诊治，尤其擅长脊柱侧弯矫形、脊柱肿瘤等高难度手术，在青少年脊柱侧弯的临床诊疗及手术技巧上有一定的造诣。参与编辑《脊柱应用解剖图谱》，荣获国家新闻出版总署第一届“三个一百”原创图书出版工程及“100本科技创新图书奖”。参与完成的《基于国人解剖学研究的腰椎退变性疾病诊疗关键技术优化与推广应用》荣获上海市医学科技一等奖。
主要成就：长期致力于骨科专科医师培训与再教育工作，在国内首创了以标本操作为特色的骨科临床医师培训模式，累计培训专科医师7000余名，获得了良好的培训效果。在对国人脊柱应用解剖综合研究的基础上，对脊柱常用术式进行了系统性创新与改良，主编的《脊柱应用解剖图谱》以其原创性和新颖性，荣获国家新闻出版总署第一届“三个一百”原创图书出版工程及“100本科技创新图书奖”。近年来对平山病进行了多维度临床研究，提出了临床诊断新标准和首个临床分型，并牵头制定了国际上首个《平山病临床诊疗规范国际指南》。先后获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、第二届周光召基金会“临床医师奖”、第三届“国之名医”、中国医师协会骨科医师分会年度优秀工作者、中国骨科住院医师规范化培训突出贡献奖、上海市卫生计生工作先进个人、上海市仁心医师奖、上海市杰出专科医师奖等奖励与荣誉。
来源：复旦大学附属华山医院
作者：郑超君 聂聪 王洪立 马晓生 吕飞舟 姜建元
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