「亚甲炎」患者激素治疗 1 周后，症状加重，这个原因你一定没想到！
31 岁男性患者，2 周前自觉受凉后出现颈部肿痛伴发热，以颈前区甲状腺部位为主，体温达 39℃ 以上，无咳嗽、咳痰，无心悸、手抖，无胸闷、气促等症状。
当地医院行甲功五项检查结果正常；甲状腺 B 超: 甲状腺肿大内部回声不均匀，甲状腺左叶上极周围多发淋巴结，诊断「亚急性甲状腺炎」，遂予降温、止痛、激素治疗，1 周后，患者颈部肿痛显著，伴吞咽困难。
遂至我院门诊就诊，发病以来，患者精神、食欲欠佳。查体：体温 39.5 ℃，心率 100 次/分。
「甲状腺专科体检」
双眼无突出，Stellwag 征（-），von Graefe 征（-），Joffroy 征（-），Mobius 征（-）。甲状腺 III 度肿大，左侧明显，表面皮温高，潮红，可触及大小约 4 × 3 cm 肿物，随吞咽上下活动，边界清，质中，触痛明显，颈部活动受限，听诊未闻及收缩期杂音。手颤征阴性。
「实验室检查」
血常规：白细胞计数（WBC）18.7 × 10⁹ /L，中性粒细胞分数（N）0.90，红细胞沉降率 45 mm/ 1 h；降钙素原 0.08 ng/mL；CPR 123.74 mg/L;
甲状腺功能七项: 三碘甲状腺原氨酸（T₃）、甲状腺素（T₄）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体均正常，FNAB 吸出 2 mL 脓性液体，并行细菌培养。
入院诊断：急性化脓性甲状腺炎
急性化脓性甲状腺炎
急性化脓性甲状腺炎（AST）是甲状腺的非特异性感染性疾病，多发生于左叶，属全身性脓毒血症在甲状腺的一种局部表现或为甲状腺的孤立性感染。该病发病率低，多见于婴幼儿及儿童。
病因
甲状腺外有纤维囊包裹，有丰富血液循环和淋巴引流，腺体内有高浓度的碘离子免受邻近器官感染的侵犯，不宜发生感染。通常甲状腺化脓性的感染都发生在甲状腺本身有病变者。
▪ 存在先天发育异常，如梨状窝瘘和甲状腺舌骨残端，多见于小孩儿。
▪ 甲状腺本身存在病变，如甲状腺囊肿结节、肿瘤及亚急性甲状腺炎等，多见于成人。
▪ 免疫力低下，如有糖尿病、结核病、白血病、艾滋病，放疗或免疫抑制治疗时。
细菌感染是最常见的致病因素。常见的致病微生物如金黄色葡萄球菌、链球菌肺炎球菌、大肠杆菌、沙门菌、分枝杆菌、不动杆菌或混合厌氧菌，霉菌、寄生虫等。
细菌可经血行、淋巴、邻近组织器官感染蔓延或穿刺操作进入甲状腺。大部分病例继发于上呼吸道、口腔或颈部软组织化脓性感染的直接扩散，如急性咽炎、化脓性扁桃体炎等。少部分病例继发于败血症或颈部开放性创伤。
AST 的表现
临床表现
AST 可发生于任何年龄，秋冬季节上呼吸道感染后发病比较多见，急性起病，具有化脓性感染的基本特征。
「全身症状」有畏寒、寒战、发热心动过速。
「局部症状」颈部肿胀和触痛明显。患者颈部前屈、偏向患侧，头颈转动困难。头后仰或吞咽时出现「喉痛」，有时伴耳、下颌或头枕部放射痛，偶可引起单侧声带麻痹。
体征
一般无甲状腺功能改变的症状和体征，部分伴甲减或甲亢的表现，偶可诱发甲亢危象。如未经治疗或治疗不彻底，甲状腺脓肿可向周围组织穿破而出现严重并发症，如纵隔脓肿或气管 / 食管瘘等，向前方穿破则形成皮下脓肿，严重者脓肿可以压迫气管造成窒息。
图源：参考文献[5]
图释：A 患者颈部的前视图；B 病人颈部的侧视图；白色箭头-甲状腺红肿疼痛
辅助检查来帮忙
实验室检查
末梢血白细胞计数升高，以多形核白细胞为主；血沉增快，CRP、PCT 均增高；一般情况甲状腺功能多正常，细菌感染甲功多数正常，真菌感染多出现甲减，分枝杆菌感染多表现甲亢。
细针穿刺活检
细针穿刺活检加细胞学涂片及细菌培养加药敏是确诊此病最好的方法。FNAC 涂片镜下见：大量中性粒细胞，吞噬细胞，炎性碎屑（如下图）。
图片来源：《甲状腺细胞病理学 Bethesda 报告系统》
超声检查
对急性化脓性甲状腺炎的早期诊断及鉴别诊断有重要意义。
「超声声像图」病变甲状腺叶肿大，形态失常，内部回声杂乱，似混合性结节，无包膜，边界不清。形成脓肿时内部可有不规则液化小暗区，周边见血流信号，但血流信号稀少，远少于其他病变的充血性改变。痊愈后甲状腺内和周围可完全恢复正常图像。
核医学检查
▪ 甲状腺摄 ¹³¹I 率正常或降低，24 小时摄 ¹³¹I 率 11% ～ 29%，但高于亚急性甲状腺炎早期（摄 ¹³¹I 率 ＜ 10%）。
▪ 99mTcO4- 甲状腺静态显像提示肿痛区域的放射性分布呈冷结节或凉结节。
▪ 甲状腺血流灌注显像提示肿痛的区域血流灌注增加。
CT 诊断
▪ 甲状腺增大，内见软组织肿物，边缘模糊。
▪ 如脓肿形成，增强可见肿物周边环形强化，内见大片状低密度坏死区，部分可见分隔。
图源：参考文献[5]
图释：A 矢状位 B 冠状位 C 非对比计算机断层扫描图像。
在通过峡部水平的甲状腺左叶上有一个不均匀的低密度病灶，坏死液体密度区域从中线延伸到右叶（白色箭头）
诊断与鉴别很重要
AST 诊断的主要依据
1、全身败血症症状，伴有高热、寒战、白细胞总数及中性粒细胞增高；
2、原有颈部化脓性感染，随后出现甲状腺肿大、疼痛；
3、B 超引导下行细针穿刺细胞学检查及脓液培养和药敏试验可进一步明确诊断；
4、CT 和 MRI 检查（区分肿块位置和性质）。
鉴别诊断
参考文献：