足踝手术新技术 9-2: 踝关节外侧韧带手术
2.1 一般说明
适应症
2尽管稳定本体感受训练和腓骨强化物理治疗，但踝关节外侧韧带的慢性旋转不稳定具有显著的残余感知不稳定性。临床不稳定性通常分为1至2+。这也可以在韧带修复和重建后作为翻修手术进行。
禁忌
如果骨膜瓣转移已经完成，骨膜通常不能再次使用。相反，应建议使用跖肌腱转移来重建有缺损的结构。
具体的患者信息
将患者置于石膏模型中7-10天以帮助伤口愈合。在此之后，将患者安装到稳定支架中以防止旋后。基于疼痛和伤口愈合，患者可以在支具中承受耐受性。为了改善肌腱愈合，注射生长因子。通过骑自行车和水慢跑进行加强。
手术设置
该程序可任选地在止血带下进行。麻醉的类型基于患者的意愿。
定位和围手术期管理
仰卧位于同侧骨盆/大腿下方的楔形物。腿部可以用小凸起或硅胶垫（“骆驼”）稳定在小腿的高度。根据外科医生的偏好，给予标准抗生素和围手术期血栓预防。
技术
对于患有先天性肌腱和韧带松弛的患者，使用内部支架进行增强已被证明是有用的。这通过将FiberWire植入解剖位置来提供初级稳定性。作者使用内部支架除了骨膜瓣转移和软骨病变的同时治疗与重建和AMIC技术。内支架的使用允许在14天后具有足够的稳定性，以允许脚踝的早期背屈和跖屈运动范围。这允许重建的软骨的再生和愈合。
善后
夹板7-10天。伤口愈合后，佩戴支具。如果疼痛已经充分消退，患者可以承受负重。经常进行内旋运动，本体感受运动和腓骨收缩运动是独立进行的，并与物理治疗师一起进行。随着康复的进行，可以添加迷你蹦床，平衡板和软垫练习，以提高本体感觉和稳定性。重建后直到术后第8周才允许在平地上慢跑。如果运动受限或者进行了完整的肌腱转运，则在14天或4周后注射生长因子和ACP。
2.2 内部支撑
内部支架是Broström手术或用骨膜瓣技术治疗的大型缺损的增强。
在腓骨中央切开一个切口。对距骨骨 - 软骨连接处进行远端切除，以显示距骨插入。腓骨的尖端也是可视化的。对于Broström程序，可以使用缝合标签创建钻孔隧道。远端出口点用套索环识别。然后使用3.5mm钻头在腓骨中形成隧道直至激光线。隧道被挖掘。
使用特殊的植入器械插入SwivelLock缝合锚。使用两个小型Langenbeck牵开器（图2.1），在距骨颈前腓韧带的插入部位完全可见骨 - 软骨连接处。使用4.5毫米钻头创建隧道。隧道在矢状平面中略微正向并且相对平行，以避免穿入窦窦。然后轻敲隧道。然后测量螺钉长度并在FiberTape上标记。然后将FiberTape拉长以包括螺钉的长度。螺钉插入时脚踝内旋和中性屈曲，导致内支架上的紧张。然后可以再次固定缝合标签。如果对于大的缺损正在进行重建，则可以准备骨膜瓣用于转移。
2.3 骨膜瓣移位
图2.1 a细长的前距腓韧带与腓骨脱离; b在解剖学插入部位插入两根缝合锚钉; c韧带
修复并在距骨颈部形成钻孔隧道（4.5毫米）; d使用SwivelLock锚将纤维带连接到距骨; e测量纤维带的长度以允许足够的张力; f将旋转锁定锚插入完全旋前，并将额外的纤维带修剪成腓骨上的残余骨膜。然后使用升降机或锉刀将皮瓣向远侧提升至腓骨尖端附近3mm处。在此处放置缝合锚以防止骨膜瓣撕裂。将2.7mm缝合锚钉插入韧带插入部位的远端腓骨中。然后用两根缝线将骨膜瓣连接到腓骨尖端以防止破裂。
善后
使用铸件1周以允许伤口愈合。在此之后，使用夹板/支具来保持脚踝内旋。在疼痛允许的情况下允许完全承重。为了更好的韧带愈合，应在2周和4周后将ACP注射到该区域。
2.4 关节镜Broström
技术
与传统的开放式Broström技术相比，关节镜Broström技术可实现微创重建。
适应症
保守治疗失败后原发性外侧韧带破裂轻度不稳定。伴有骨软骨病变的轻度不稳定。
禁忌
大于2+的不稳定性，伴有纤维角膜和前距腓韧带的组织缺损。纤维角膜韧带的组织缺损。
技术
使用标准的内侧和外侧端。将相机放置在内侧，并且通常使用刮刀横向进行滑膜切除术。腓骨的前部和腓骨的尖端是可视化的。然后清除腓骨。这是用锋利的刮刀或最好用电动锉刀进行的。导丝在前腓骨韧带的插入部位处插入腓骨的近端方向。使用空心钻钻头过度钻孔，直到可以容易地放置缝合锚钉。然后将缝合锚钉推进直至其埋在皮质下方。这进一步向远端重复。外科医生应注意不要向远端移动太远以避免骨折的远端碎片脱落。两根导丝应根据腓骨解剖结构插入，平行于内侧关节表面。
然后将两根缝合线从侧面入口处取出。插入香蕉环，并在前外侧拉出第一根缝合线。香蕉环横向插入腓骨的水平。将缝合线拉入此处并向远端引出。然后将香蕉环再次插入在支持带后面，并拉动第二根缝合线。在两根缝合线之间的中点处，用＃11手术刀进行刺穿切口，并用蚊子夹将两根缝合线拉出。然后将足部带入旋前和中立位置并缝合缝合线，将视网膜牢固地连接到外侧腓骨上。然后关闭刺伤切口。可以在重建部位的腓骨附近注射局部麻醉剂或ACP。放置石膏夹板（图2.2）。
善后
支撑（Albrecht支撑）佩戴5周。 疼痛允许时完全负重。 如果同时进行AMIC手术和软骨重建，则部分负重8周。 在此之后，逐步加强和本体感受训练（平衡板，腓骨加强和稳定运动）。
2.4 关节镜Broström技术
图2.2 a标准关节镜端，用刮刀和/或动力锉清创腓骨尖端。 钻导向器放置在离腓骨尖端约5mm处。 钻孔隧道瞄准并平行于矢状平面内侧腓骨皮质，以避免骨折; b插入缝合锚。 使用相同的技术将第二钻孔隧道放置在第一缝合锚钉的近侧5mm处; c在保护皮神经的同时在外侧下支持带上进行切口切口。 从远端到近端用“香蕉环”取回缝合线并向远端带回; d在距离2cm的前上支持带上进行相同的手术; e在两个缝合臂之间的中点处进行切口切口。 用关节镜钩或蚊子夹取回缝合线; f缝合线处于中性屈曲和脚踝轻微内旋
参考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery