Hoffa’s病：不是关节炎的膝关节疼痛
Hoffa’s病：不是关节炎的膝关节疼痛！
山西省中医院 骨科
膝关节周围疼痛太常见了，膝关节炎也太知名了，我们很容易把两者联系在一起。当然事实上，很多膝关节周围的疼痛，尤其是中老年人群，是膝关节炎的可能性是最大的，对这个问题的介绍以及相关的治疗手段也非常丰富。但是为什么那么多所谓的“膝关节炎”治疗效果总是很差呢？有时候是与膝关节炎本身的严重程度有关，但也有很多时候，是诊断出了问题，有很多不是膝关节炎的膝关节周围疼痛，被当作简单的膝关节炎来处理。
今天要为大家介绍的，就是一种特殊的膝关节疼痛——Hoffa’s病，这种疾病的主要表现特点就是膝盖两侧膝眼及髌腱下的疼痛，也就是所谓的典型“膝前痛”。这个故事的主角叫：髌下脂肪垫。
首先，我们得先了解一下什么叫髌下脂肪垫，否则无法理解接下来要讲的一堆拗口的概念。
大家都知道膝盖在哪儿吧！我们顺着膝盖髌骨往下摸，可以摸到膝盖与小腿连接的位置，有一条结实的筋（韧带），叫“髌韧带”。髌下脂肪垫就位于髌韧带深层及两侧，也就是所谓膝眼的位置。
髌下脂肪垫就像是篮球鞋底的气囊，它是以弹力纤维为网状支架，填充在膝关节内，起衬垫和润滑作用。当抬大腿或者膝关节打弯，也就是大腿肌肉（股四头肌）收缩时，膝关节内的压力迅速升高，这时的髌下脂肪垫会被挤压成为一个比较坚实的填充物，填充于膝关节腔前部的多余空间，就像一个门挡或门吸一样（我想到这个比喻是因为最近家里正在装修），可以限制膝关节的过度活动，防止过度的撞击、摩擦，起到一个吸收震荡的作用。
也就是说，髌下脂肪垫是一个受夹板气的角色，但是它避免了骨头与骨头之间的直接撞击。
这样我们就很容易理解，为什么髌下脂肪垫容易受伤了。当反复长时间的下蹲或其他类似的剧烈运动时，脂肪垫会因为挤压损伤而出现水肿、充血、增生、肥大等慢性无菌性炎症反应。脂肪垫增生、肥大，原有的空间就放不下它了，它就会倾向于往膝关节间隙里面跑——这是一个基础。也就是很多医生常说的一句话：积累性致病，急性发作。
在脂肪垫存在慢性无菌性炎症的基础上，膝关节突然遭受外伤或劳累，或风寒刺激，就会导致急性无菌性炎症反应，出现症状。有报道，长期存在这个问题的患者，还会在髌下脂肪垫内形成骨软骨瘤。
有了以上这些基础知识打底，我们就可以正式地介绍一下什么叫做“Hoffa’s病”。
Hoffa’s病，也叫“髌下脂肪垫挤夹综合征”，是为了纪念德国外科医师Hoffa教授，他在1904年首先报告并命名了这种疾病。Hoffa’s病是指由于外伤、磨损、炎症等原因导致髌下脂肪垫水肿、增生，于胫股关节、髌股关节内形成挤夹或撞击，并出现一系列临床症状。
Hoffa’s病比较多见于中老年和青壮年，女性多一些，中青年多一些，大多数都有明确的外伤史。主要的症状就是疼痛、弹响、绞锁、打软腿。疼痛主要发生在膝前(内侧、外侧膝眼或髌腱后方)，位置一般都比较固定。
Hoffa’s病引起的疼痛还是蛮痛苦的，因为人的脂肪垫内含有丰富的神经末梢，所以一旦受到挤夹就会感觉到明显的疼痛——所谓十指连心，神经末梢丰富的位置，痛觉都比较明显。
教大家一个小技巧，可以自我判断一下是不是Hoffa’s病：屈曲膝关节（打弯），用拇指使劲按着内侧或外侧膝眼，然后慢慢地伸直膝关节，如果你感觉到了膝前关节内的剧烈疼痛，恭喜你，中标了。这就是Hoffa’s病的专有体征，叫Hoffa征阳性。
如果有人用这种方法给你检查，说明他是内行！因为Hoffa’s病是不太容易诊断的，一般的检查譬如X片、CT是很难确定的。做膝关节的核磁检查时，可以看到脂肪垫肥大并突入髌股间隙、胫股间隙及髁间窝的影像。所以Hoffa征查体和膝关节核磁是诊断这种疾病的两大手段。但是，即使做核磁，有文献报道误诊、漏诊率也在25%左右——因为就像我们凭肉眼说一个人胖，如果是一个明显的大胖子，那么这很容易判断；但是，中间段的就很难说，也许人家只是脸大（跑题了、跑题了）。也就是说，Hoffa’s病的诊断是高度依赖于医生的个人经验的！
那么，诊断Hoffa’s病的金标准到底是什么呢？答：关节镜！
关节镜既是检查也是治疗，可以直接看到髌下脂肪垫的体积变化、充血、纤维化等表现，而且可以看到它是否霸占了别人的地盘，譬如直接盖到了半月板上面，甚至被它覆盖的关节软骨是否出现了损伤——顺便就切掉它了。
当然，关节镜毕竟是一项微创手术治疗，主要适用于症状比较严重的患者。早期的Hoffa’s病患者还是有很多非手术治疗手段的。
对于症状轻、病程短的Hoffa’s病可以口服非甾体类抗炎药物控制疼痛，配合中药熏洗、热敷、针灸、推拿等物理治疗手段，同时要积极地增强股四头肌的力量练习，而且不要穿平底鞋，要穿半高跟鞋（为了预防膝反张，膝反张会加重脂肪垫挤压）。
最后强调一个问题，很多人很关心能不能保守治疗，效果好不好。其实保守治疗的效果一方面和疾病本身的严重程度有关，另一方面与患者本身的依从性关系很大，要看医生给你的建议你到底能做到多少，要看你是否有足够的耐心和毅力——这一点很重要！
本文主要参考文献
1.张强.Hoffa's病的诊断与关节镜治疗进展[J].中国矫形外科杂志.
2.谷贵山.膝关节Hoffa病的关节镜治疗[J].中国骨与关节损伤杂志.
3.赖海芳.Hoffa病与P物质阳性神经纤维关系的研究进展[J].中国康复理论与实践.