拉康派理论如何对DSM-5有所贡献？（下）
拉康派理论如何对DSM-5有所贡献？
对双向障碍诊断的讨论，以及围绕悲伤和临床抑郁之间论战
作者：Raul Moncayo
译者：王润晨曦
校对：张涛
精神分析对躁郁的理解
在精神分析运动的早期，卡尔亚伯拉罕曾注意到在躁狂中，情结战胜了抑制，病人回到了童年无忧无虑的状态。
弗洛伊德（1917）将躁狂视为抑郁的翻转，社会许可的群体节日庆祝的精神病理学的对应物。在许多文化中，葬礼同样被视为一个庆祝的时期。所以，作为一项个体病理学功能的个体所作所为可以构成一种标准化的仪式行为的分裂的衍生物，在这种仪式行为中包含着对立的情感（例如，悲伤和喜悦）。
因此，作为一项个体病理学功能的个体所作所为可以等同于在其它文化中规范和正常的群体心理学和群体行为。
弗洛伊德通过自我和超我之间的关系区分了抑郁和躁狂。在抑郁中，超我是自我严格残忍（施虐性的）的主人。而在躁狂中，自我战胜了超我，在死去的超我的躯体之上跳了一段胜利的舞蹈。对超我的胜利，从超我的抑制中释放出了自恋的自我，允许自我恢复到一种全能感的幼儿早期形式。
对于弗洛伊德来说，躁狂涉及到对原初的“躁狂”，杀掉和吃掉原父的食人罪恶的否定。然而，亚伯拉罕相信躁狂病人的谋杀幻想原本是朝向母亲的。
梅兰妮克莱因最早使用了“躁狂性防御”这一术语，用于描述旨在从抑郁和妄想性焦虑中保护自我的一系列精神机制。全能感，否认和理性化是躁狂性防御的三个构成部分。全能感是用来控制客体的，但是并不将客体认作是一个主体（或者客体关系所称的对彼者的真正关切）彼者是一个幻想中想象客体，类似于母亲-孩子融合的全能感，在那里幼儿发挥着母亲的想象的石祖的功能，完善她，关闭她存在的确实。在这个状态中，符号性阉割和驯化主体的父姓的功能至少在表面上没有起到作用。用精神分析的话说，这似乎将严重的躁狂至少视作精神病的一个症状，但不必然是一种结构，因为症状是片段的，甚至在没用情绪稳定药物的治疗下也会自发的缓解。
对主体间的彼者的关切感是基于彼者是作为主体而非客体而存在。作为一个主体的彼者不同于一个作为幻想的客体的彼者。作为主体的彼者的存在不能脱离于父亲或者父性隐喻（父亲的名字/母亲的欲望）的符号功能。克莱因的抑郁态（甚至在它被视为是一种抑郁的依恋或眷恋的基本形式时），或者克莱因在与好和坏的乳房的关系中理论化的早期的母性超我，不能脱离于符号石祖的功能而被单独的考虑。伴随着拉康的客体a和石祖的关系的公式（a/-phi=客体a关闭了想象性石祖的一个裂开或缺失），乳房和石祖的符号维度可以在它们的结构的精神/主体功能层面恰当的理解。除非伴随着成为一个主体的意识，幼儿可能会伤害母亲或者好乳房的幻想性恐惧不会存在。而成为主体的意识只会在镜像和作为一元痕迹的主体的名字被确立之后才会出现。对于母亲将她自身或者她的乳房给予孩子，对于幼儿存有一个镜像，要求母亲放弃追求被符号性阉割的功能所断言的客体a。
如上所述，从拉康派的观点来看，抑郁不仅仅是因为现实客体/家庭成员意外的丧失或者一个重要的童年形象的爱的丧失导致的，它同样也可以是因为正常发展中一个部分客体丧失的缺失所导致的。在这两种情况下，丧失都没有被哀悼。然而，在第二张情况下，部分客体没有被哀悼，不是因为一个丧失发生，并且被否认，而是因为必要的结构性的丧失起初从没有出现。(Hassoun, 1997; Moncayo, 2008)
根据精神分析的理论，在“正常”的发展中，一个幼儿需要丧失：在断奶和口欲期丧失的乳房；在肛门期和学会控制括约肌时丧失掉的粪便；在生殖器期丧失的石祖。它们不是一个部分客体的偶然丧失，这些丧失对人类的主体性的发展来说是必要的。将哀悼病理学化，精神科医师的风险在于人们或者不想去哀悼，或者觉得他们不应该去哀悼，但是如果他们不去哀悼，他们可能病理性地倾向于抑郁。这不是因为他们没有哀悼一个现实客体的意外丧失，而是因为他们没有哀悼在正常发展过程中发生的必要的丧失。将哀悼病理学化，与晚期资本主义的消费社会是前后一致的，在这个社会中，每个人都被期待是快乐的，没有给予缺失和哀悼积极的建设性功能一个位置。
至于躁郁的精神分析治疗，对治疗的抵抗应该从结构的维度而不是从症状的表面去理解。躁狂的症状可能会暂时阻碍病人对他们症状洞见的能力，或者想要了解它们的欲望，或者对它们负责，或者想要改变，改善他们与症状的关系。但是一旦症状缓解，未来的问题复发，治疗的可接近性将会取决于症状发生背后的结构。
至于拉康派对固有的躁郁的理解，我们可以做出下面的观察。首先，在我们的观点中，拉康不像弗洛伊德之前做的那样，对躁郁谈的那么多，这个事实是出自一个非常重要的考量：对拉康来说，最重要的问题是这个病人的双向障碍是源于神经症，倒错还是精神病的结构——在这里我们建议加上边缘人格。躁狂只是一个可以出现在所有结构中的症状。
如果双相障碍是源于一个神经症的结构，那么双相障碍的病人在周期之间是稳定的，无论是否伴随药物——而这对于精神病来说是不可能的，他们总是精神病。然而，神经症结构的双相障碍，当双相障碍的病人的情感波动似乎与正常的神经症（大多数人都是神经症）身上的情感波动具有接续性时，甚至在与边缘人格身上观察到的情感摇摆（它们经常很难与二型双相障碍的情感波动相区分）具有连续性时，精神病的特征被发作时情感的强度所引发。
在竞争中成功或失败的问题是一个重要的问题和价值，尤其是对于现代资本主义社会来说。事实上很难将导向成功的（或失败的）目标和目的分离于正面或负面的自尊感。认为一个东西是好的还是坏的、成功的还是失败的、可爱的还是不可爱的，和感觉好坏、高或低，令人愉快还是使人烦躁是紧密相连的。
此外，拉康之前的精神分析理论有一个持续的主题关系到克莱因所称的对抑郁的躁狂性防御。然而，在临床中，同样的机制或呈现并不总是被观察到。每个双相障碍的病人都是不同的，他们出于不同的原因卷入到了他们的躁狂症状。一些病人可能是纯粹生物性的，其他的可能是严重自恋的主体，他们表现出的夸张如同躁狂一样，而另一些是精神病，他们通过夸张和得意洋洋（“我是上帝。”）呈现他们的精神病。
个案介绍
让我们用另一篇小短文阐明上述的观念，他是一个31岁的高加索白人，有着一段清晰确定的双相障碍病史。在初次面谈时，他报告到他的第一个躁狂阶段持续了一星期，在他青年时期发生，最后他在医院住了几个月。他的最后一次主要的躁狂阶段是开始心理治疗前的几年，看起来持续了几个月。在那个时期，他感觉到身心愉快，睡眠的需求降低，思维奔逸，有一些妄想。他还卷入了一些打斗，花了很多钱。他停止吃药，用酒精帮助他奔逸的思考。
病人每两个星期开始他的心理治疗。他持续地拒绝服用任何药物，代之以用每日三小时的锻炼控制他的躁狂。他还说到他从一周见两次的女朋友那里得到了大量的帮助。在他开始治疗之后，当他从打击中醒来时，他很快的去了精神急救中心。发现他的头骨破裂，在他的前额要加一块金属板，这会使他暂时地秃头，在头上从一只耳朵到另一只耳朵都缝着针。他唯一能记得的事情是他在酒吧喝醉了，与一个外面的巨人起了争执。
病人是一个非常聪明的还没毕业的哲学学生，他已经完成了他所有的作业，但是从来没取得他的学位，他在体育馆工作，周末做厨师。他的个人史充满了重大的情绪摇摆，不稳定的关系，在学校和在工作中表现都不好。
在富有意味的悲伤中，他同样有一些古怪的知觉体验，例如感觉墙和地板在移动，建筑弯曲了。在封闭空间内，他觉得墙里有一个洞，在他身下有十三层地板。他也有一些体外知觉，座位的知觉被他的身体里移出，他感觉像一片房间里的家具。躁狂时，病人描述了一种欢欣的情绪，宏伟壮大（认为自己是上帝），紧迫地言语，缺乏睡眠。
在治疗开始时，病人不仅不想吃药，并且质疑治疗的整个努力，说他自己享受症状带来的痛苦。他解释道认为健康好于疾病的价值标准是一个腐化的社会系统的信号，而他不想参与到这个社会中。随之而来的问题是那他为什么要接受治疗，他想要什么，他在寻找些什么？尽管病人没有回答任何这些问题，治疗师仍然伴随着他对健康和良好状态理想的拒绝继续，向他说到：“你也无需介意什么时候地板在你脚下移动，或者墙壁像水一样波动。”在这个点上，病人开始出现症状，变得非常悲伤。治疗师在他之前所说的的支持下，用常态化他的经验回答道：“好，有时候客体是稳定的，有时候它们可以像人一样移动。”之后病人的症状立刻消失就像它在一分钟之前出现那样迅速。在这个介入下，考虑到它对病人的精神状态有一个明显立刻的益处，治疗关系被加强了。病人之后再也没有辩护症状所带来的痛苦，也没有质疑治疗的价值。
在他年轻时病人的父亲自杀了。当他父亲射杀自己时，他的母亲正准备离开他。病人将他文盲的父亲视作一个失败的生命，并且后者从来没有接近过他。对他的母亲来说，父亲的自杀是一个解脱。她再婚了，但是在20年里，他从来没有跟他的继父非常接近。他指责他的母亲“过渡分享”了她罗曼史的细节，也因为父亲的死责怪她。病人描述她是一个好的看管者，但是是一个“守门人”，比任何事物都愤怒，但是不太亲切。
原初的诊断：（DSM4）
轴1 一型双相障碍，伴有精神病症状，经常抑郁，酒精滥用
恐惧障碍，不伴随广场恐惧
轴2 边缘人格障碍
轴3 多项头部受损
轴4 联系于社会环境的问题和经济问题
轴5 功能大体评定量表：50
DSM-5的诊断没有轴向的呈现，也没有功能大体评定量表。现在广场恐惧和恐惧症是分开的诊断。然而，这里最令我们感兴趣的部分是双相障碍的诊断，将会保持一致。或许，这个情况我们还要加上特别的焦虑悲伤。显然，根据每个DSM5的指导原则，这个特别的点是意指病人有一些焦虑症状，而这些症状不属于双相障碍的诊断标准。不管我们如何试图缩减诊断，仍然有一些需要考虑的地方。
我们想要强调病人起初拒绝用药，说它们使他感觉更糟，他用药时他不能思考，它们带走了他全部的动机，等等。治疗师帮助他理解在自我和非自我之间的连续体是正常的，但是在他的情况下缺失的是在它们之间进行分辨的能力。治疗师也将这个发展的成就联系于身体形象和作为与母亲关系产物的理想自我。有趣的是病人回应了干预。治疗他的性格似乎有助于他的双相障碍问题。他也可以讨论他的欲望的问题。尽管他报告到偶尔出现类精神病的问题，但是在治疗期间，他没有显示出任何的语言紊乱或者联想松弛。他可以很好地使用隐喻，联系于他的梦，对他的妄想有一些洞见。据此所述，病人被诊断为具有一个神经症的结构，伴随着精神病的症状，情绪摇摆和酒精滥用。
在他治疗师的帮助下，病人可以接受躁狂是对抑郁的防御。这里认识到了悲伤和抑郁之间的差别，以及在他10岁父亲死时他没有感觉的这个事实。然后他回忆起了一些年后他变得抑郁，跟随着他的初次的躁狂阶段。在治疗的过程中，病人使用对法则的拒绝作为防御。他与开始一个工作，而非无家可归，仅仅把他的时间花在图书馆上的想法作斗争。他变得稳定的欲望首先是他的女朋友的欲望，他在接收它和否认它之间交替。
对个案的讨论
在弗利达弗洛姆-雷克曼（1954）人际关系的研究和躁郁病人的治疗中，她观察到躁郁病人的家庭的特征似乎充满很多重要的父母-孩子的互动。与对重性抑郁病人的历史的发现相一致，他们在童年期遭受了重要的环境的丧失。仍然不清楚为什么一些病人承受住了丧失没有发展成重性抑郁，或者为什么其他一些承受丧失的人发展成了重性抑郁，却没有发展出躁狂/防御的阶段。
如果我们跟随弗洛伊德补足系列的理论，那么环境创伤因素自身并不足以带来一个症状，或者一个因此的结构。在没有比家庭史/叙事更重要的情况下，俄狄浦斯结构是重要的。此外，两种序列有很多种相互交织的方式。
例如，病人由于父亲的家庭失败没有成功地哀悼母亲的俄狄浦斯丧失，父亲太过软弱以至于不能对母子二元关系发挥重要的影响。父亲不仅没有扮演好供给者的角色，而且作为供给者的失败也影响到了团体内家庭的状态和分化。这个发现与弗洛姆-雷克曼研究过的病人家庭是一致的。
接下来的问题是：为什么附加的倾向是朝向躁狂的？病人或许被鼓起勇气作为母亲“王子”在家庭中扮演一个“更重要”的角色，甚至到了替代他父亲的程度，尤其是在他死之后。母亲或许支持儿子补救与父亲这样一种有问题的情景。病人也许将父亲的自杀体验为个人的凯旋或者战斗的胜利，类似于弗洛伊德描述的胜利者在死去的敌人/父亲身上跳的舞。病人工作伦理的烦扰也许可以视为一种对父亲相同的烦扰的认同，以及父亲代表的被儿子挑战的糟糕的榜样和权威形象的延伸。病人说父亲的自杀使他质疑现实，不相信人们。
结论
拉康的拓扑学在改善我们诊断的过程中或许可以提供很多帮助。拉康将人的结构分为精神病，倒错和神经症给疾病分类学带来了一个有趣的视角。在这三类诊断结构之间，不仅在表面的层次，在无意识里，在俄狄浦斯和家庭结构里，在主体关系与语言的方式中，以及或许最重要的是，在他们社会链接的本质中，同样有着清晰定义的差异。
这样的一种分类似乎更接近于我们在临床和基础研究中所观察到的。在这篇论文中，我们建议基于病人的精神结构以对他们做出诊断，描述他们表面的症状，提及可能发挥作用的遗传和环境因素。似乎这样一种方式实现了更个人化的更接近于特殊的主体的承诺。它同样可以帮助更好地更有效地订制临床干预。最重要的是，它可以带来一个更好的预后和对未来治疗的计划。
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