宫颈的解剖、组织学和细胞学 / 四六文摘

宫颈的解剖学

图1.1 宫颈管的外口，在未产妇中呈圆形(a)。在经产妇中呈裂隙状(b)，将外子宫颈分为前唇和厚唇

图1.2 宫颈管

外宫颈的上皮

正常情况下，覆盖子宫颈的成熟鳞状上皮是分层、非角化和富糖原的，并与循环中的雌二醇水平有关（图1.3）。儿童期和绝经之后，血中雌激素水平较低，宫颈的鳞状细胞不会增生和成熟，上层细胞无糖原积累。刚出生的婴儿受母体激素的影响，鳞状上皮可出现成熟（图1.4）。组织学上，宫颈鳞状上皮与阴道上皮相似，但没有阴道上皮的隆起特征（图1.5）。

图1.3 外宫颈鳞状上皮。（a）1岁，（b）15岁，（c）育龄期，（d）绝经后

图1.4 出生后不久的宫颈鳞状上皮，受母体激素影响出现糖原积累

图1.5 组织学上，宫颈鳞状上皮与阴道上皮相似，但没有阴道上皮的隆起特征

成熟的宫颈鳞状上皮可分为三层:基底层/副基底层、中间层和表层（图1.6a）:

基底层为一层小的上皮细胞(直径10 μm)，胞质稀少，核卵圆形，染色质致密，垂直于基膜排列(呈栅栏状排列)。基底层细胞通常不表现有丝分裂活性，因此不被Ki-67染色。上面的细胞称为副基底层细胞，4-5层。副基底层细胞比基底层细胞稍大，胞浆略多，染色质密度较低，常可见核分裂象，这些细胞Ki-67阳性。
中间层细胞的细胞质更丰富，核空泡状、较小，多数有糖原累积，沿长轴平行基底膜排列。
表层细胞直径约50μm，含丰富而透明的细胞质(由于糖原积累的结果)和位于中央的小而圆、固缩的核组成。

中表层细胞胞浆中糖原的累积可以是弥漫性，也可以是位于核周。当位于核周时，需要与HPV感染所致的挖空细胞鉴别。诊断挖空细胞必须具备核的异常（核增大、深染、核膜不规则等）（图1.6b）。

图1.6 （a）成熟的宫颈鳞状上皮，可分为三层:基底层/副基底层、中间层和表层。(b)挖空细胞，核大、深染、核膜不规则，染色质分布不规则

中表层细胞有时会发生角化。中表层细胞的角化具有保护其余上皮细胞和上皮下血管免受各种创伤和感染的作用。细胞变平，嗜酸性细胞质增多，生理性脱落(图1.7)。鳞状上皮细胞每4到5天就会被新的细胞群完全取代。这些脱落的细胞可以取样后进行巴氏涂片，用于早期发现宫颈癌及其前体病变。

图1.7 角化。表层细胞扁平，胞浆更加嗜酸性

绝经后妇女外子宫颈上皮主要由基底层和副基底层构成，外观均匀，细胞质稀少，无糖原（图1.8）。核浆比倒置，类似于CIN的细胞。因此CIN需要与萎缩性上皮鉴别。萎缩上皮细胞没有核分裂活性，也不能保护上皮下血管免受创伤，这可能导致在此期间频繁出血和炎症。

图1.8 绝经后的鳞状上皮较薄

鳞状上皮也可出现增厚的情况，见于：

鳞状细胞增生，常见于子宫脱垂，此时上皮常伴角化（图1.9）。
基底细胞增生，是一种少见且无临床意义的现象，基底层及副基底层邻近部分厚度增加，形成界限分明的层。
手术或创伤后的愈合。

图1.9 鳞状细胞增生伴角化过度，通常与子宫阴道脱垂有关

免疫组化特征：

图1.10 鳞状上皮和腺上皮广谱细胞角蛋白均阳性

图1.11 鳞状上皮p63（a）和p40（b）均阳性

图1.12 副基底层细胞Ki-67阳性，其余上皮均阴性

图1.13 正常鳞状上皮p16阴性

图1.14 基底层和副基底层的细胞核ER阳性，间质细胞ER阳性

图1.15 黄体期和妊娠期副基底层PR阳性

宫颈鳞状上皮细胞学特征

图1.16 副基底层细胞。细胞小，胞浆绿/蓝染，核大而深染，染色质分布均匀

图1.17 中间层细胞。细胞略大，胞浆淡蓝色，核圆形、比副基底层的核要小，染色质细颗粒状

图1.18 表层细胞。表层细胞最大，呈多面形，核小、固缩，胞浆呈粉红色

图1.19 萎缩。绝经后妇女的涂片显示副基底层细胞占优势，偶尔有中间细胞(a);通常无颈管细胞(b)

宫颈管上皮

宫颈管上皮为单层柱状细胞，细胞核小而拉长，染色质致密，由于分泌粘液而排列在细胞基底部（图1.20）。粘液在HE染色中呈淡蓝色，粘蛋白胭脂红和阿新蓝染色呈阳性，表明粘蛋白中含有酸性粘多糖；中性粘多糖也可少量出现。柱状细胞高20-30μm，宽5-9μm。核重叠是这些细胞基底部的正常现象，不应视为腺瘤（图1.21）。在正常的宫颈管上皮，很少观察到核分裂象，核仁通常不清楚。在反应性、再生性和肿瘤性病变中，可出现核增大、明显核仁和分裂象（图1.22）。

图1.20 （a）表面上皮和腺体上皮均有单层柱状细胞构成；（b）细胞核小而拉长，染色质致密，由于分泌粘液而排列在细胞基底部

图1.21 柱状细胞基底部的核重叠是正常现象

图1.22 在炎症反应中，细胞核可增大、呈圆形、有明显核仁。

宫颈管上皮中还可见其它类型的细胞：

杯状细胞。当出现大量杯状细胞时，称为肠上皮化生（图1.23）。
纤毛细胞。当大量出现时，称为纤毛（或输卵管）化生。纤毛细胞本身可形成大而深染的核，从而类似肿瘤细胞。因此在诊断宫颈管原位肿瘤时要仔细寻找纤毛细胞（图1.24）。
储备细胞。位于柱状上皮之下，可分化为纤毛细胞和粘液细胞。
内分泌细胞。具有嗜银性，可能是某些神经内分泌肿瘤的起源。

图1.23 宫颈的肠上皮化生

图1.24 输卵管化生

宫颈管上皮结构可为平坦到绒毛状。绒毛状外观是由于上皮内陷到间质引起，并可形成细长的裂隙（图1.25）。这些裂隙并非真正的腺体。当裂隙所衬上皮增生时，可形成类似于腺泡的模式（图1.26）。增生形成的侧向管道，称为隧道样腺丛。

图1.25 宫颈上皮以绒毛状结构覆盖宫颈管表面，但也穿透下层间质，形成细长的裂隙

图1.26 裂隙有时呈类似腺泡的模式

良性腺体深入间质的深度一般不超过5mm。在考虑诊断“微偏腺癌”时，这种差异非常重要。

宫颈管细胞在月经周期中仅发生轻微的形态学改变，即使在增殖期，细胞核也仅由基底部迁往中部。

腺上皮的细胞学特征

宫颈管细胞在Pap染色中很容易被识别，呈片状或小簇状，甚至是孤立的细胞。这些腺细胞比子宫内膜细胞大得多。细胞核圆形或拉长，染色质呈细颗粒状，有时核仁小，有浅蓝色/灰色的丰富胞浆，通常为空泡状，细胞边界不清，当成群存在时呈特征性“蜂窝状”外观（图1.27）。

图1.27 宫颈管细胞

移行区上皮

在激素作用下，宫颈管上皮在一生的不同阶段有不同的位置。出生时，宫颈管上皮出现在外宫颈，但很快缩回解剖学宫颈管内，直到月经初潮。在青春期，它再次移动到外子宫颈，前唇比后唇更明显，称为宫颈外翻。生育期内，外翻至外宫颈的宫颈管组织逐渐被鳞状上皮取代，此区域称为移行区，两种类型的上皮连接处称为鳞柱交界区。原始鳞柱交界区和功能性鳞柱交界区之间的区域，即移行区，是大多数HPV相关肿瘤发生的区域，因为它位于生殖期的子宫颈外，可以在阴道镜检查中看到。

在生育期最后几年，功能性鳞柱交界区到达解剖学外口附近，表现为初潮时的逆向过程，开始向上退回到解剖宫颈管内。

宫颈腺上皮转换为鳞状上皮存在两种机制：鳞状上皮形成和鳞状化生。鳞状上皮形成指成熟的鳞状上皮长入宫颈管腺上皮之下，将后者推离基底膜，导致柱状细胞逐渐退变和脱落。最初，鳞状上皮形成发生在宫颈管裂隙的开口附近（图1.28），向内生长的鳞状上皮最终会累及开口并延伸进入裂隙内，当堵塞腺体开口时，会形成粘液囊肿（Nabothian囊肿，图1.29）。宫颈上皮发生鳞状上皮形成时，注意不要把深部的鳞状细胞误认为是浸润癌。

图1.28 发生在裂隙开口的鳞状上皮形成，导致堵塞

图1.29 由于粘液的不断积累，裂缝呈囊状扩张，形成Nabothian囊肿

鳞状化生是指宫颈储备细胞增生然后分化为鳞状细胞，而不是粘液分泌细胞。导致这种现象的原因被认为是阴道环境比子宫颈环境酸度增加。储存细胞为立方细胞，核圆形，胞浆稀少，位于柱状上皮细胞下方（图1.30）。它们类似于鳞状上皮的基底细胞或副基底细胞。未成熟的鳞状化生被覆一层柱状细胞，随着储备细胞的增殖和向鳞状上皮分化，胞浆更加丰富。随后，这些细胞获得与外宫颈上皮细胞(成熟的鳞状化生)相同的细胞质糖原（图1.31）。通常所说的“鳞状化生”包含了化生和鳞状上皮形成两种形式，因此容易使人混淆。

图1.30 未成熟鳞状化生：（a）储备细胞增生（右上角），然后分化为鳞状细胞；（b）细胞立方形，核圆形，胞质稀少，位于柱状上皮细胞下方

图1.31 （a）成熟的鳞状化生代替了腺上皮；（b）成熟的鳞状化生细胞更大，胞浆富含糖原；（c）细胞延伸进入裂隙；（d）有时与未成熟的鳞状化生共存（左侧）

未成熟的鳞状化生不应与SIL混淆，虽然构成未成熟鳞状化生的细胞胞浆减少，核质比增加，细胞核拉长，有时深染，但细胞核均匀，没有染色质改变，分裂象很少，核仁清晰。与大多数SIL不同，鳞状化生的Ki-67指数小于15%，p16呈阴性或斑片状染色，而非块状染色。

移行区上皮的细胞学特征

未成熟的鳞状化生细胞小而圆，核大而深染，染色质粗糙，偶尔可见核仁和嗜碱性绿色、致密胞浆，细胞边界清晰。成熟鳞状化生的细胞有丰富的蓝色或粉红色的胞浆，细胞核较大，染色质细腻（图1.32）。

图1.32 成熟的鳞状化生细胞（巴氏染色）

宫颈间质

宫颈间质由纤维、平滑肌和弹性组织的混合物组成，纤维成分占主导（图1.33），而宫体间质主要由平滑肌构成。宫颈间质富含血管（图1.34）。上皮-间质交界处有丰富的毛细血管网，不应与血管瘤混淆（图1.35）。宫颈内淋巴组织的存在是正常现象，有或无生发中心（图1.36），因此不要过度使用“慢性宫颈炎”这一诊断。诊断宫颈炎应当见到大量的浆细胞，正常宫颈中可见散在浆细胞。

大约22%的女性宫颈侧面的间质中可见中肾管残余，一般位于深层间质，但有时也出现于宫颈黏膜下。中肾管残余为管状结构，内衬单层立方上皮，细胞核温和、圆形、居中（图1.37）。

在宫颈间质中也可出现来自外胚层的组织，包括表皮和附加结构（如皮脂腺）、成熟的透明软骨或骨（图1.38）。也可出现多核巨细胞(孤立的或多灶性的)，有时细胞核变大、深染，外观怪异，染色质模糊，核仁明显，这些细胞没有有丝分裂活性，不要误认为肿瘤（图1.39）。