胡大一：遵循指南，合理选择他汀治疗方案
《门诊》
今年是中国胆固醇教育计划（CCEP）11周年，CCEP在过去十多年中引领全国血脂领域专家、医师不断推进中国血脂异常干预和ASCVD预防，为胆固醇控制与治疗提供临床和实践经验，使更多患者获益。作为CCEP项目的创立者，请您谈谈创建CCEP的初衷是什么？长期发展坚持的理念又是什么？
胡大一教授
11年前，当时中国医师和患者均不太重视对血脂异常的干预。众所周知，高胆固醇血症是冠心病、心肌梗死和心脏猝死的重要危险因素，降低低密度脂蛋白（LDL）可减少心肌梗死发生率，同时还可降低缺血性卒中的发生。而且，当时人们对血脂异常有很多认识误区，认为高甘油三酯血症患者很多，高密度脂蛋白（HDL）低者很多，很少关注“坏胆固醇”。基于当时形势，本人呼吁重视高血压，关注胆固醇，尽早降低心肌梗死风险。发起CCEP的目的就是要让广大临床医师和患者都能够关注和正确认识胆固醇。
11年来，CCEP始终坚持“公众健康第一，患者利益第一”的理念，坚持“穿中国鞋、走中国路、圆中国梦”的发展方向，坚持加强心血管专科医师教育，对内分泌科、老年科和社区医师进行培训，最后走向公共健康教育和患者教育。通过这11年坚持不断的耕耘，我们已收获不少珍贵的果实。CCEP项目很大程度上提高了患者对胆固醇的认知度，11年前患者大都服用非他汀类药物，而现在患者主要服用他汀类药物来控制血脂水平，这是一个很大的转变和进步。尤其让我们觉得非常自豪的是，2013年美国AHA/ACC发表的指南取消LDL-C目标值，盲目刻板推荐高强度大剂量他汀应用，在学界引起巨大争议和临床用药混乱的大势下，CCEP顶住了巨大的压力，坚持降胆固醇就是硬道理，坚持LDL-C应该有目标值。在关键时刻CCEP项目的专家们拟定了血脂异常防治专家共识，发挥了重要的沟通作用，引领了医师教育和公众健康信息发布。同时，CCEP提出中等剂量他汀必要时联合依折麦布是目前中国最优化、安全有效的解决方案，这种方案不但疗效好，达标率高，安全性好，且成本增幅非常小，因此这种方案也越来越受到医师和患者的欢迎。
《门诊》
CCEP11年来坚持自己的理念和方向持续发展，取得了很多令人欣喜的成绩。请您展望一下CCEP的未来会如何？
胡大一教授
CCEP计划启动11年来最可贵的是坚守了道德底线和科学底线，强调国际研究和指南要与中国实践相结合。在讲证据、讲试验、讲指南的同时，我们也要坚守常识，要让中国需要他汀治疗的患者尽早吃得上、用得起并且坚持服用他汀。CCEP的学术传播方向目前大力推动常规剂量与依折麦布联合用药方案。个人认为，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是一种生活方式病，CCEP正在推动将生活方式治疗落实到实践中，希望将“管好嘴，迈开腿，好心态，不吸烟”这些概念转化为一种生活方式，进而把改善生活方式治疗纳入医疗服务项目中。除药物处方外，医师还要在心理、运动、营养和戒烟限酒方面给出合理的建议。这些服务将对ASCVD的控制发挥重大作用。我们需要大力推动生活方式治疗，提高患者甚至普通健康人群维护自我健康和预防疾病的能力，改变行为和行动，走向群体医疗。因此，防控未来十年的ASCVD风险首先要从生活方式开始转变，在此基础上规范合理地使用药物，越早获益越大且越长久。
《门诊》
请问目前中国成人血脂异常防治指南撰写进度如何？新指南是否提炼、总结出适合中国患者的共识性原则？
胡大一教授
新版中国成人血脂异常防治指南撰写仍在进行中，可能今年年底会发布。我认为新指南的整体框架应该变化不大，重点在于必须结合中国的数据和研究。首先，在2007年中国成人高胆固醇血症指南版本的基础上更多地搜集展示中国的研究和数据。再者，新指南还是会明确LDL-C目标值，之前2007年指南推荐的LDL-C目标值是80mg/dl，预测新版指南推荐LDL-C目标值可能是70mg/dl。我相信大多数医师患者都可以接受70mg/dl以下，当然也有人认为80mg/dl以下已经很好，对于一些存在争议的点需要进行充分的讨论。
《门诊》
请问，针对中国人群血胆固醇基线水平较低的特点，应如何开展血脂管理？选择中低剂量强度的他汀能达到预期的治疗效果吗？循证医学是否也已经证明中等强度他汀已可满足（亚洲）中国人群的需要？
胡大一教授
基于中国人群血胆固醇基线水平较低的特点，我们要坚守常识，大剂量甚至超大剂量他汀肯定不适合中国国情，甚至也不符合国际情况。叶平教授及日本专家分别开展的逆转动脉粥样硬化斑块研究，使用的都是中等剂量他汀，结果显示不但能够改善斑块进展还能够逆转斑块。因此我们要充分相信中国自己开展的他汀研究的数据，中等剂量他汀的效果不容置疑。
《门诊》
血脂康作为一种天然提取物（主要成分为洛伐他汀）其药理机制是怎样的？和化学合成的他汀类相比具有哪些优势？
胡大一教授
血脂康富含天然他汀类物质，包括洛伐他汀等13种他汀同系物。其主要降胆固醇有效成分是洛伐他汀。血脂康的药代动力学研究发现其对HMG-CoA还原酶活性的抑制及生物利用度优于洛伐他汀。临床上考虑到药物的“三性”，即有效性、安全性和依从性方面，特别是考虑到中国人胆固醇基线水平低的现状，应该应用中等强度的他汀，血脂康处于中等强度他汀类药物之列。和其他他汀相比，血脂康最大的优势就是其安全性的优势。不耐受其他他汀的患者对血脂康的可耐受比例非常大。
《门诊》
CCSPS研究除了硬终点获益，即血脂康能显著降低冠心病患者非致死性心肌梗死及冠心病死亡的发生外，试验结果还表明，血脂康治疗能显著减少对PCI和CABG的需求，能显著减少各种原因的总死亡。这些终点获益应如何解读？对于中国冠心病人群二级预防治疗有怎样的启示？
胡大一教授
中国冠心病二级预防研究，即CCSPS研究是首次在中国人群中进行的，观察血脂康对心血管终点事件影响的大规模冠心病二级预防研究。其结果显示，血脂康能够进一步降低心血管事件的风险，其效果和基于欧美人群使用大剂量他汀降脂的效果相仿。因此，血脂康更适合用于中国血脂异常人群的治疗。血脂康对降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白升高的胆固醇也有一定作用。此外，CCSPS试验结果显示，对于LDL-C基线平均129mmol/l的冠心病患者，血脂康降低LDL-C达20.2%，证明血脂康是可显著有效降胆固醇并减少患者心血管事件的药物，这是最重要的证据。
《门诊》
IMPROVE-IT试验结果在2014年AHA会议上公布，并在《新英格兰医学杂志》上发表。结果显示辛伐他汀＋依折麦布联合治疗组复合终点事件发生率32.7％，进一步降低主要终点事件的绝对风险2％。请问，观察血脂康＋依折麦布联合用药效果的研究是否可行？
胡大一教授
IMPROVE-IT研究结果告诉我们，和单用他汀类药物相比较，他汀联合依折麦布达到显著降脂目的的同时，药物安全性良好。鉴于中国人群胆固醇基线水平低，通常使用中等强度剂量他汀已可达到治疗目标。如果需要进一步降脂，则可联合使用依折麦布5mg至10mg，可能是一个最好的方案，以达到更大幅度的降脂效果，使患者获益更多。之前提到血脂康也在中等强度剂量之列，因此血脂康联合依折麦布可行。众所周知，在IMPROVE-IT研究结果发表之前，若中等剂量他汀达不到治疗效果，临床上会采用倍增他汀剂量的方法来降脂，而此方法只有6％的效果。强化他汀使用8倍的剂量才能体现3倍降即增加18％的降脂效果。而中等强度剂量他汀基础上加用5至10mg依折麦布即可达到20％的效果。因此像血脂康等中等剂量他汀加依折麦布10mg，LDL-C值降低1.8mmol/L或降幅达50％的目标都可以轻松实现。这种联合用药的方式将充分确保了治疗的安全性，不管是对肝肾功能还是对肌肉、及血糖水平方面的不良影响，比使用大剂量他汀带来的不良影响要好很多，而且医疗成本也更合理。