中西医结合治疗脑梗塞经验总结
脑梗塞
概述
中西医结合治疗的原则与方法
中西医综合治疗
非药物疗法及其它治疗方法
中西医结合治疗经验及最新治疗进展
疗效标准及预后
概述
西医
脑梗塞（cerebral infarction）是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、缺氧而发生坏死、软化形成梗塞的脑血管疾病。临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞，其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄，甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，称为脑血栓形成。其二由身体其它部位的栓子脱落，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，进入脑循环，导致某一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞称为脑栓塞。
据有关资料报道我国7城市社区人群5年（1986年～1990年）脑卒中监测，共有首发脑卒中1090例，其中经CT检查分类诊断者502例，出血型占38．6％，缺血性梗塞占60.4％，未分类占1％。
参照1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑血栓形成和脑栓塞的诊断标准。
1．脑血栓形成的诊断标准：
（1）常于安静状态下发病；
（2）大多数无明显头痛和呕吐；
（3）发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等；
（4）一般发病后1～2日内意识清楚或轻度障碍；
（5）有颈内动脉系统和（或）椎－基底动脉系统症状和体征；
（6）腰穿脑脊液一般不应含血；
（7） CT检查发现脑梗塞部位。
2．脑栓塞的诊断标准：
（1）多为急骤发病；
（2）多数无前驱症状；
（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍；
（4）有颈动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体征；
（5）腰穿脑脊液一般不含血；
（6）同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
中医
本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如《金匮要略》认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”；李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点。
中西医结合治疗的原则与方法
对大面积脑梗塞患者，在急性期应以西药治疗为主，及时应用脱水剂消除脑水肿,最大限度减轻脑损伤。对一般脑梗塞病人应用西药如抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂等；同时，可配合中医辨证分型用药，并可静点中药川芎嗪等药以及配合光量子疗法等。患者进入恢复期后，按中医辨证施治，并配合针灸、按摩疗法，并鼓励病人尽早进行功能锻炼。后遗症期患者主要以功能锻炼以及服用中成药以巩固疗效。对脑栓塞病人在进行中西药治疗脑栓塞时应重视引起脑栓塞的原发病的治疗。
中西医综合治疗
脑梗塞的治疗原则是：对大面积梗塞应及时应用脱水剂，以清除脑水肿。对一般梗塞灶则宜应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂，以防止再形成新的梗塞以及加强侧支循环，以利于病灶的修复。急性期后应尽早开始神经功能的锻炼，降低致残率。
西医治疗
1．急性期治疗
（1）脱水剂：
对较大面积的梗塞应及时应用脱水治疗，如20％甘露醇250ml静脉点滴，每日2～4次，有心律紊乱者或心功能不全者禁用。此外可选用10％甘油500ml静脉点滴，每日1次。该药作用起效较慢，但持续时间较长，且无反跳作用。
（2）抗血小板聚集药：
可选用低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，每日1次， 10～14次为一疗程。有心、肾疾患者慎用。此外，可口服小剂量阿司匹林， 30～50mg每日1次：有出血倾向或溃疡病患者禁用。
（3）钙拮抗剂：
是一组能够阻止各种原因导致钙离子（Ca2+）从细胞外流入细胞内的药物，此类药物可选择性扩张脑血管，增加缺血区脑血流量，对脑缺血、缺氧等损伤有保护作用。现广泛地应用于治疗缺血性脑血管病。常用于临床的药物有：地莫地平，口服20mg／次，每日2～3次。尼卡地平，口服20mg／次，每日3次，3天后可渐增量，每日量为60～120mg；或0．6～1．2mg加入5％葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1次，15～3O日为一疗程。脑益嗪25mg口服，每日3次，盐酸氟桂嗪（西比灵）5～10mg／次，口服，每晚1次。
（4）血管扩张剂：
根据局部脑血流测定的研究，近年来有人对缺血性脑血管病应用血管扩张药提出了异议，认为这类药不能用于缺血性脑血管病急性期（发病后两周以内），因血管扩张药可引起“脑内盗血”现象，并可引起颅内压增高的危险。但多数学者认为血管扩张药可用于缺血性脑血管病的极早期（起病3小时以内）或多用于中风恢复期（发病2周至半年）。临床常用血管扩张药有：罂粟碱， 90～120mg加入生理盐水500ml或5％葡萄糖500ml，静脉点滴，每日1次，7～1O次为一疗程。菸酸200～300mg加入生理盐水或5％葡萄糖500ml静脉点滴，每日1次，7～10次为一疗程。
（5）血栓溶解剂：
关于血栓溶解剂将已形成的血栓溶解，在理论上是一种可取的治疗方法，但临床上应用时疗效欠理想，其原因可能是血栓溶解剂使血栓内纤维蛋白溶解系统激活的同时，血液内该系统也被激活，使纤维蛋白溶解酶原量明显下降，破坏了正常的凝血过程，易引起全身出血；其次，溶血栓剂治疗仅适用于发病的早期，血栓老化后血栓溶解剂则难以发挥作用，当脑组织因梗死后供血恢复，脑功能也难以恢复，且易导致梗死区的出血，即出血性梗死。尽管如此，血栓溶解剂目前仍被较多地应用于临床，常用药物有：链激酶，首次剂量要大，一般为20万～50万U加入生理盐水100ml中静滴，30分钟内滴完，维持剂量为每小时5万～10万U加入生理盐水或葡萄糖溶液中静脉持续滴注，直至血栓溶解或病情不再发展为止，一般应用12小时至5天。蛇毒抗栓酶，是蛇毒酶制剂，用法是0．5U加入5％葡萄糖盐水500ml中静滴，每日1次，10～15天为一疗程。
（6）抗凝治疗：
对缺血性脑血管病息者，应用抗凝治疗即被动的使机体增加肝素或类肝素含量，以加强抗凝过程，阻止凝血或血栓形成，在理论上讲是十分必要的，但由于个体对抗凝药物的敏感性、耐受性差异较大，因此每个人治疗剂量应是不同的，治疗过程中应定时监测全血凝血时间及（或）凝血酶原时间，另外治疗前应作颅CT肯定排除脑出血、内脏活动性出血，以及亚急性细菌性心内膜炎等绝对禁忌证。严重高血压者舒张压大于13．3kPa也应慎用。常用药物有藻酸双酯钠，又称多糖硫酸，用量2～4mg／kg加入葡萄糖液500ml中静脉滴注，每分钟20～30滴每日1次， 10次为一疗程；或口服0．1g／次，每日3次。肝素钠，静脉给药作用快，多用于紧急状态（如脑梗塞）起病的头1～2天，静脉给药6000～12 500U，溶于5％葡萄糖液或生理盐水500～1000ml，静脉滴注， 20滴／分，8～12小时1次。
2．恢复期治疗
继续口服抗血小板聚集药、钙拮抗剂等，但主要应加强功能锻炼，进行康复治疗，可选用理疗、针灸、促进神经代谢药物等。
中医治疗
脑梗塞属中医中风的范畴，中风根据病情轻重和病位的深浅沿用《金匮要略》的分类方法辨中经络还是中脏腑。脑梗塞发病过程中一般无神志改变，表现为不经昏仆而突然发生口眼喎斜、语言不利、半身不遂等症，故属中风中经络。中医辨证根据1993年卫生部制定发布《中药新药临床研究指导原则》中有关中风中经络的辨证方法，分为肝阳暴亢、风火上扰证；风痰瘀血、痹阻脉络证；痰热腑实、风痰上扰证；气虚血瘀证；阴虚风动证等五型。在脑梗塞急性期以前三型更为常见。
辨证治疗
（1）肝阳暴亢、风火上扰证：
证候：半身不遂、口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。
治法：镇肝熄风、滋阴潜阳。
方药：镇肝熄风汤加减。本方滋阴潜阳，熄风通络。方中怀牛膝归肝肾之经，重用以引血下行，并有补益肝肾之效；代赭石、龙骨、牡蛎相配，降逆潜阳、镇肝熄风；白芍、玄参、龟板、天冬滋阴柔肝熄风；茵陈、川楝子、生麦芽三味，配合牛膝清泄肝阳之有余，条肝气之郁，有利于肝阳之平降潜镇；甘草调和诸药。如肝阳上亢甚者加天麻、钩藤以增强平肝熄风之力；心烦甚者加栀子、黄芩以清热除烦；头痛较重者加羚羊角、石决明、夏枯草以清熄风阳；痰热较重者，加胆星、竹沥、川贝母以清化痰热。
（2）风痰瘀血、痹阻脉络：
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：祛风、养血、活血、化痰通络。
方药：大秦艽汤加减。本方以祛风通络为主，兼用血药气药以调里，使风邪外解，气血调和，则手足健运、舌本柔和。方中以秦艽祛风通络，羌活、独活、防风等辛温之品祛风散邪；当归、白芍、熟地、川芎养血活血，起到“治风先治血、血行风自灭”的作用。白术、茯苓益气健脾、气能生血，以助生化之源。黄芩、石膏、生地凉血清热，以防风邪化热。如年老体衰者，加黄芪以益气扶正。如呕逆痰盛、苔腻脉滑甚者，去地黄，加半夏、南星、白附子、全蝎等祛风痰，通经络。无内热者可去石膏、黄芩。
（3）痰热腑实、风痰上扰：
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
治法：化痰通腑。
方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。药用胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝四味。方中胆南星、全瓜蒌清化痰热；生大黄、芒硝通腑导滞。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在10～15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应予清化痰热、活血通络药用胆南星、全瓜蒌、丹参、赤芍、鸡血藤。如头晕重者，可加钩藤、菊花、珍珠母。著舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地、沙参、麦冬、玄参、茯苓，夜交藤等育阳安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。
（4）气虚血瘀：
证候：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。本方以补气为主兼以活血通络。方中重用生黄芪取其大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤正；当归尾活血，有祛瘀而不伤好血之妙；川芎、赤芍、桃仁、红花助归尾活血祛瘀；地龙通经活络。如半身不遂较重者加桑枝、穿山甲、水蛭等药加重洁血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲、远志化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓、泽泻、薏仁、防已等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术、山药以健脾。
（5）阴虚风动：
证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。
治法：滋阴熄风。
方药：大定风珠加减。本方用味厚滋补的药物为主以滋阴养液，填补欲竭之真阴，平熄内动之虚风。方中鸡子黄、阿胶滋阴养液以熄内风；地黄、麦冬、白芍滋阴柔肝；龟板、鳖甲滋阴潜阳；五味子、炙甘草酸甘化阴，以加强滋阴熄风之功。如偏瘫较重者可加牛膝、木瓜、地龙、蜈蚣、桑枝等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时加丹参、鸡血藤、桃仁、地鳖等以活血祛瘀；语言不利甚加菖蒲、郁金、远志开音利窍。
专方验方
（１）蓖麻子（去壳）30g或加冰片1g，研膏敷于患侧面部，冬天加干姜、附子各3g。用于口眼喎斜。
（２）鳝鱼血入麝香少许外涂息侧，单纯鳝鱼外涂亦可。用于口眼喎斜。
中成药治疗
１．大活络丹，1丸，每日2次，用于风寒湿痹引起的中风偏瘫，口眼歪斜、语言不利。
２．牛黄清心丸，1丸，每日2次，用于气血不足，痰热上扰引起中风不语、口眼歪斜、半身不遂。
３．华佗再造丸，8g，每日2次，用于瘀血或痰湿闭阻经络之中风瘫痪、口眼歪斜、言语不清。
４．人参再造丸，1丸，每日2次，用于风痰瘀血痹阻经络引起的中风偏瘫、语言不利、口眼歪斜。
５．川芎嗪注射液，80mg，加入5％葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1次， 10～15次，为一疗程。
非药物疗法及其它治疗方法
- 针灸
（1）半身不遂：调和经脉、疏通气血。以大肠、胃经俞穴为主，辅以膀胱、胆经穴位。取穴：上肢：肩髃、曲池、外关、合谷，可轮换取加密；肩髎、肩贞、臂臑、阳池等穴。下肢取环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，可轮换取风市、绝骨、腰阳关等穴。对于初病半身不遂，属中风中经者，可用手足十二针，即取双侧曲池、内关、合谷、阳陵泉、足三里、三阴交共十二穴。对于中风后遗症的半身不遂，可用手足十二透穴，即取手足十二穴，用2～3寸长针透穴强刺。这十二穴是：肩髃透臂臑，腋缝透胛缝，曲池透少海，外关透内关，阳池透大陵，合谷透劳宫，环跳透风市，阳关透曲泉，阳陵泉透阴陵泉，绝骨透三阴交，昆仑透太溪，太冲透涌泉。
（2）中风不语：祛风豁痰，宣通窍络。取穴：金津、玉液放血、针内关、通里、廉泉、三阴交等。
- 推拿按摩
推拿适用于中风急性期或恢复期的半身不遂，尤其是半身不遂的重证。其手法：推、(扌衮)、按、捻、搓、拿、擦。取穴有风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山，以上穴位以患侧为重点。推拿治疗促进气血运行，有利于患肢功能的恢复。
- 其它
紫外线照射充氧自血回输疗法
该疗法是指小剂量自血在体外经紫外线光量子照射及充氧后再输回体内的方法，属光量子疗法的一种。近年来应用于急性脑血管病，通过临床观察证实该疗法有明显改善微循环，增加组织血流量的作用。具体方法是：采患者静脉血150～200ml，经血液辐射治疗仪，接通氧气（流量5L／分），并经紫外线照射后将其回输给病人，隔日1次，连续5次为一疗程，一周后可重复一疗程。
中西医结合治疗经验及最新治疗进展
1．全国中风病急症协作组运用平肝熄风、化痰通络、化痰通肌益气活血系列冲剂以及育阴熄风膏滋，治疗急性缺血性中风115例，并随机设立西药低分子右旋糖酐对照组69例。结果：治疗组基本痊愈率35．7％；显效率35．7％，总有效率为87·5％。对照组基本痊愈率17．4％；显效率7．2％，总有效率为71％。系列方药的疗效明显优于低分子右旋糖酐，经统计学处理P＜0.05，差异有显著意义。
2．傅仁杰认为急性脑梗塞以气虚血瘀为多见，治疗以益气化瘀、通络熄风为法。用通络熄风注射液（黄芪、丹参、赤芍等组成）治疗急性颈内动脉系统脑梗塞135例，同时设立51例以低分子右旋糖酐治疗的西药对照组，结果表明通络熄风注射液组愈显率55·56％，总有效率85．93％；对照组愈显率35．29％，总有效率60．78％；两组疗效相比，差异非常显著（P＜0.01），通络熄风注射液疗效优于对照组。
3．赵力等认为脑血栓病机主要为"络塞血瘀"，血行不畅，治则宜活血化瘀、通络、豁痰开窍法。以此法组成血栓心脉宁胶囊（由麝香、牛黄、冰片、川芎、丹参、槐花米、水蛭、毛冬青、赡酥，人参茎叶皂甙）治疗脑血栓158例、愈显率为62.1%，优于对照组。
4．余小俪等也认为缺血性中风病机实质是气虚血瘀，治疗当以益气活血为主。用中风宁I号注射液（黄芪、川芎、葛根）治疗急性缺血性中风60例，痊愈24例，显效18例，有效14例，无效4例。总有效率为93．3％，与对照组相比（经Ridit分析法，P＜0.05）优于对照组。
5．近几年国内应用低能量He-Ne激光血管内照射治疗缺血性脑血管病的研究日益增多，如1995年在青岛召开的第四届全国血液疗法学术研讨会上有不少学者报道用激光疗法治疗脑梗塞取得较好疗效，如广东陈惠明等报道用激光治疗24例脑梗塞，显效率79.1％，总有效率为95.8％，与同时单纯药物治疗组21例对照，显效率和总有效率均有显著性差异（P＜0.05）。认为激光疗法简便易行、安全，无不良反应，可作为缺血性脑血管病的治疗手段。激光疗法可改善血液流变学、抑制血小板凝集、改善微循环，值得进一步推广应用。
疗效标准及预后
疗效标准
脑梗塞属中医中风范畴，根据卫生部1993年制定发布的《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》中关于中风病疗效判定标准如下：
1．中风病计分方法
（1）神志状态：神志清醒0分；神志恍惚（思睡、唤醒后能与人言）1分；神志迷蒙（嗜睡，呼之答不确切）2分；神昏3分；昏愦（神昏同时兼有脱症）4分。
（2）语言表达：正常0分；一般表达，命名不能1分：说话成句而表达不全2分；不能说单词、词组3分；语言不能或基本不能4分。
（3）上肢肩关节：正常0分；上举正常但肌力差1分；上举平肩或略过肩2分；上举不到肩3分；不能动或前后略摆动4分。
（4）上肢指关节：正常0分；手指分别动作有效而肌力差1分；握拳伸指2分；屈指、握不成拳、不会伸3分；不会动4分。
（5）下肢髋关节：正常0分；抬高45°以上1分；不足45°者2分；摆动能平移3分；不能动4分。
（6）下肢趾关节：正常0分；伸屈自如但力弱1分；伸屈不全2分；略动3分；不会动4分。
（7）综合功能：生活能自理，自由交谈0分；独立生活，简单劳动而有部分功能不全1分；可行走，部分自理，尚需人辅助2分；可站立迈步，需人随时照料3分；卧床4分。
2．疗效评定标准
疗前满分28分，起点分最高不超过18分，其疗效评定采用尼莫地平方法：{（治疗前积分一治疗后积分）÷ 治疗前积分}×100％，以百分数表示。
（1）基本痊愈：≥85％。
（2）显效：≥50％。
（3）有效：≥20％。
（4）无效： ＜20％
预后
一般脑梗塞的病死率比脑出血低得多，但是大面积脑梗塞特别是急性期有意识障碍者，死亡率超过25％，其死亡原因主要为肺部感染、复发中风或心肌梗塞。一般的脑梗塞患者神经缺损症状在起病半年内迅速好转，至第3年末尚可有所进步。但满一年半尚不能自理生活者即使以后肢体肌力尚可望有一定程度改善，恢复正常机会很少。其次，脑梗塞合并高血压、心脏病、糖尿病者，功能恢复不佳。