从『通补营卫』解释桂枝汤

从『通补营卫』解释桂枝汤

□ 万广宋 济宁医学院

　　太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（《伤寒论》第12条）

　　“阳浮而阴弱”说明了病机。“阳浮”是寸脉浮，因为感受外部风寒邪气，卫阳趋外抗邪，所以出现脉浮、发热。“阴弱”是指尺脉弱，跟阳浮相对比，不光不浮，还因为汗出，导致相对而言是阴弱。有部分观点将“阳浮而阴弱”解释成了浮沉取脉法，浮取为阳，沉取为阴，看似有道理，实则不然。用这种理解来解释原文第6条，太阳温病中，“脉阴阳俱浮”，是没法解释通的。山东中医药大学李克绍教授总结，张仲景凡是提到阴脉、阳脉，都是指的诊脉的前后部位。如果是浮取和沉取，则是称之“浮之”“按之”，比如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“肺死脏，浮之虚”。再联系《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》讲到胸痹脉象的时候，“阳微阴弦，即胸痹而痛……今阳虚，知在上焦”，就可以明白这是用阳脉代指部位在上焦，阳脉就是寸脉。

　　此条本证虽然是感受风寒，但从症状分析，邪气偏风邪多一些。风性疏泄，所以毛孔不固，见汗出。汗出必然伴有卫气消耗，所以本证又称为伤寒表虚证，存在卫气和津液两方面的不足，所以用桂枝配合芍药，兼顾散邪与扶正。体表毛孔不固，卫气不能正常固护体表，会产生恶寒发热。《素问·风论》形容为“腠理开则洒然寒”，张仲景形容这种发热比较形象，即“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热”。“啬啬”“淅淅”“翕翕”等词很难解释其实际意义，可能只是一种修饰词，或者当时的方言土语。这种发热不像麻黄汤证一样全身骨节酸痛，相对较轻。

　　“鼻鸣干呕”是由于风邪侵袭肺卫，进而导致肺胃不和。肺开窍于鼻，胃主受纳，营卫不和，必然导致里气不和，容易出现气机上逆。鼻鸣是鼻子所宣散的阳气被郁滞的表现。风寒感冒在临床上很明显的一个症状就是鼻鸣、鼻音重。李东垣在《内外伤辨惑论》里，对这种病机解释为“外伤风寒者，心肺元气初无减损，又添邪气助之，使鼻气壅塞不利”。张景岳《类经》中解释打喷嚏的一段话，也可作为理解这种病机的参考，“人有感于风寒而为嚏者，以寒邪束于皮毛，则阳气无从泄越，故喷而上出”。脾胃本身偏弱者会更容易出现这种肺胃不和。

　　因为邪气侵袭的部位是肌腠，还伴有卫气和营阴的损伤，所以治疗的时候，一要疏通营卫，二要补益营卫，桂枝发散阳气、宣通阳气，芍药味苦通利营阴，还能益阴气，所以桂枝配伍白芍是本方核心。甘草、生姜、大枣，补益中焦，化生营卫之源。尽管桂枝汤通补营卫，但毕竟是偏于通达发散，所以在第29条提到“反与桂枝，以攻其表”。一个“攻”字，可谓是概括桂枝汤功效的点睛之笔。病情如果再严重一些，风邪由卫入营，营卫既虚且滞，就成了《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》里的血痹，仍需要通补营卫，以桂枝汤为底方，去掉甘缓的炙甘草，生姜加倍，并加三两黄芪，补益之余，增强疏通营卫的作用，就成了黄芪桂枝五物汤。

　　桂枝汤将息法一强调温覆啜热粥，振奋阳气，二强调微似有汗以达营卫疏通，不可过汗，三强调服药连续，四强调饮食清淡易消化，保证体力，避免扰乱奋勇抗敌之正气状态。需要注意的是，大枣入药的时候一定要掰开。大枣，有些地方称呼它为“脾果”有很好的养脾的作用，但是果皮一般比较结实致密，不掰开煮会影响效果。桂枝汤中的生姜、大枣和炙甘草，是发汗的一个常用组合，用于化生气血、振奋营卫，辅助发汗。

　　很多教材选用的注解都将桂枝解释成发汗祛邪，芍药敛营止汗。之所以这样解释，可能也是因为有一些《方剂学》《中药学》教材都将芍药解成酸味的，酸能收涩，故称芍药能敛营止汗，实则敛营止汗之说经不起推敲。李克绍先生解释，首先，真正的止汗药如麻黄根、牡蛎并非酸味；其次，酸味并非一定收敛，如山楂虽为酸味，不光不敛，还可消食导滞、通利血脉；再次，芍药如果真能敛营，《伤寒论》第20条漏汗，为何不用桂枝加芍药汤而用桂枝加附子汤。

　　体表肌腠之中营卫充足、通畅，自然就可祛邪外出，即可见遍身漐漐，微似有汗等症状。桂枝汤之所以既能发汗，又能止汗，单纯用双向调节来解释，是太过于笼统的。说清楚到底为什么会双向调节才是关键，而这个关键就是体表肌腠的营卫恢复正常，自然该止汗的止汗，该发汗的发汗。

　　桂枝汤，既能补益卫气和营阴，还能通散卫气和营阴，又有生姜、大枣和炙甘草调和脾胃，临床应用广泛。清代著名伤寒注家柯韵伯云：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方也。”

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