伤寒论演义：21小青龙汤
原创 根尘不偶 新象学堂 2018-08-15
大家晚上好，咱们继续来讲伤寒经方故事。
上次咱们讲到有个淘气的孩子铁蛋，太淘气了，深夜到河里玩，受凉，寒气直入少阴，直入脏腑，仲景先生用麻黄细辛附子汤，把铁蛋的小命给保住了。
铁蛋这个孩子虽然淘气，可他毕竟还是个孩子，孩子在家里老人眼里都是心头肉。铁蛋有个奶奶，奶奶的年纪虽然大一些，因为乡下人，做爷爷奶奶的时候一般也就是五十多岁，身体其实还可以，下地干活都是没问题的。
只不过乡下人操劳太过，农活还是太辛苦，有时候也不避寒暑，所以她的身体难免就会留下些小毛病。铁蛋的奶奶也是，一直都是操劳太过，家里地里的事在农村什么都得干，因此就留下个老毛病，不时就会咳嗽两声，有点痰，应该是早年不慎受风寒留下的这个病根。
俗话说隔辈亲，奶奶看自己的孙子大病一场，非常心疼，放心不下，一直挂念着。等晚上铁蛋睡了，她就一遍一遍地过去看自己的小孙子，睡的怎么样啊，有没有着凉啊，踢没踢被子啊。夏天小孩嫌热，有时候就把窗户打开，老人再给他悄悄地关上。因为仲景先生当时交代了，不能再受风寒了，老人就记在心里，严格执行医嘱。就怕小孙子太淘气了，不听话，万一再惹出点什么事来，再生病不划算。所以连续几天，奶奶每天晚上都起来好几趟，去看小孙子睡得好不好，被子有没有踢开啊，门窗有没有被风刮开啊，一些细节上，老人很不放心。
结果呢，尽管农村的老人身体比较壮实，也架不住连续几天，天天晚上睡不好觉啊，她也觉得有点疲乏有点累了。这位老人只想着小孙子有没有着凉，有没有被风吹着，去给小孙子门窗都关好，被子都掖好，这才放心，然后回到自己的房间睡觉。有天晚上她又起来，披着衣服看小孙子的时候，就感觉晚上的风比较大，从门缝里吹过来，吹得她有点瑟瑟发抖，有点凉。
没想到一不小心晚上受这个凉风啊，老人就感冒了，第二天就开始感觉浑身乏力，咳嗽加剧，还有点低烧，人就没精神了。要搁在平时，老人每天起来咳嗽两声，咳点痰是正常的，她也不当回事，活动活动也就好了。但是今天就不一样了，晚上受过风之后，今天感觉起不来床了，也没胃口，整个人都没精神。
她这个不光是咳嗽的问题，主要是她也不想吃饭了。本来农村人下地干活，干体力劳动，饭量是比较大的，一顿不吃她受不了，饿啊。现在居然是连饭都不想吃了，甚至是有点恶心，想吐的感觉，好像是胃口这地方有什么东西堵在那。
这一家人一看，家里老人又病倒了，老人的身体毕竟是不禁折腾啊，所以呢也不敢怠慢，还得去麻烦仲景先生来看一看吧。就是由于这个原因，他们又去跑到仲景这边，一五一十地把这个事情跟仲景先生讲了一遍，请仲景先生过来给老人看一看。
那个时候农村人都很朴实，如果说自己的病，自己能去大夫那里，他肯定不会请大夫上门的，只有一些年老体弱，确实是不方便出门了，才会请大夫上门看。都是很懂规矩，很有礼貌的。
仲景先生听这家人这么一说，心里大概也就有数了，就跟小虎子带上常用药，向铁蛋家走来。仲景先生住的离铁蛋家也不远。到了铁蛋家一看，铁蛋已经没问题了，活蹦乱跳的，很好。奶奶却病得吭吭咔咔地咳嗽个不停。
仲景给老人看了看，搭了搭脉，看了看舌苔，又问了她几句。
他问老人，你觉得胸闷吗？痰向外咳时，好咳不好咳啊？
老人说，真是有点胸闷的感觉，痰好像是想咳也咳不出来，好像是堵在里面，咳也咳不出来的感觉。
仲景先生问，那你怕冷不怕啊，出汗了没有啊？
老人说，自从昨天晚上吹了风后，身上一直也没汗，没有出汗，冷倒不是很冷，但是好像身上有点发懒的感觉了，就是没劲，好像也有点烫，就是有点发低烧。
仲景就问小虎子，考考他，说，你看这老人家，从症状来看，心下有点痞满的感觉，不舒服，有什么东西堵着，这是不是我们前面用过的半夏泻心汤的症状啊？
小虎子一听，说，是呀，师父，这个应该没有问题呀。我觉得可以给她用半夏泻心汤啊。
然后仲景就问他，那你看这个老人，有点低烧，又没有汗，脉象也略微有点急，她是不是也是伤寒外感的症状呢？我们是不是给他用麻黄汤的思路，也是对的呢？
小虎子说，师父，是呀。这个老人家，虽然没有高烧，但是她可能是年龄大了，身体虚了，可能烧不起来了。但是她的脉象还真的是有点急，有点往外冲的感觉，只是力量没那么大。又是明显的受寒生的病，又没出汗，又有点发烧，这也像是麻黄汤风寒表证的表现。
然后仲景先生又接着问他，你看这个老人家，她又没有精神，跟我们说话都没有力气，无精打采的，脉呢，虽然是有点往上冲，但是呢，力量又很弱，劲不够大，想冲冲不上来，这又是一个外感虚证啊。虚证，也就是我们经常治疗的外感中风，我们通常用的是桂枝汤啊，你看桂枝汤合适不合适呢？
小虎子想了想说，师父，我觉得桂枝汤也对证。
老人家确实是比较虚，因为后世对伤寒表证有一个总结就是，实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。桂枝汤相当于是建中为主，解表为辅这么一个方子，就相当于是扶正来解表的一个方子。这个老人年龄毕竟偏大了，年老体衰啊，用扶正的办法来解表，那也是对的呀。
小虎子很聪明，马上就明白师父的意思了，说，师父，你是不是说我们得用麻黄汤，桂枝汤和半夏泻心汤合起来治呢？
仲景先生听了以后非常高兴，说，孺子可教也。你这个小家伙，师父没白教你啊。
小虎子就问仲景，说，师父，那我们是不是用这三个方子，原方合在一块儿用？
当然不是了，我们还是要有所变通。
虽然这个老人家，感觉自己病得不轻，其实呢，她不是个急症，只是年老体弱啊，正气衰啊。所以呢，仲景就利用这个机会，也教教小虎子，就故意问他说，你觉得老人家这个问题，是以扶正为主，还是以解表为主呢？
小虎子想了半天，心想表气不开，如果不解表，气机流通不开的话，里面的正气也很难正常地运转起来。但是如果不去扶助内在已经虚损的正气，单纯解表的话，正气跟不上，正气也没有力量去解表啊。他想了半天，觉得稳妥起见，还是以扶正为主。
所以他就跟师父说，师父，我觉得这个还是以扶正为主，以解表为辅。
嗯，仲景很满意，就跟小虎子讲，你说的是对的，对老人家，年老体弱的患者，一定要注意扶正。有时候虽然都是表气不开的表证，如果伴有正气虚，伴有内在的一些问题，你留得住一分正气，你就留得住一分生机。把有限的正气如果一股脑地都散了，留不住，这也很危险。
仲景先生跟小虎子讲，你看这位老人家，素有痰饮，她的体质本身就是内有痰饮，又复感外寒, 表气受寒开得不够通畅，不够通透。这就是外有表寒，内有水湿和痰饮。
痰饮就是水湿不化，水湿不流通，自然就凝聚转化为痰饮。所以中医有句话叫，脾为生痰之源，肺为储痰之器。我们都知道脾属土，主中焦，中焦生湿，湿气本来是人体正常的津液流通的状态，正常情况下，人体是需要这个湿气的，没有湿气哪来的津液的化源？一旦湿气布散不好，不能正常地流通，往往就会停而为水，聚而为痰，久而久之就成了痰饮停滞的病。
所以凡是有痰饮的患者，必定中焦运化不良，一定是有中焦痰湿的问题存在的，这是肯定并存的。
只不过中焦产生的痰饮，如果堵在肺这一块，就容易表现为咳嗽。尤其是这位老人家，她不光是内有痰饮，更有肌表受寒，表气不开。因为肺主皮毛，表气不开，宣发肃降也受影响，也会引起咳嗽。即使没有痰饮都会咳嗽，何况她本身就有痰饮，老人的咳嗽就加重了，觉得喘不上气来，有喘的感觉。
咳嗽其实是人体自救的表现。痰气郁在里面出不来了，通过咳嗽的方式出口气，透透气，因此见咳止咳，连个透气的机会都没有了，那不要了他的命吗？所以中医有句话叫，见咳休止咳，不要见咳嗽就给人止咳，止咳有时候可能真的会把小病治成大病。
仲景跟小虎子说，老人家不是单纯的肌表受寒，体内的痰饮是由于体内阳气不足，不足以温化流通津液，它就聚而为痰，停而为饮。老人的阳气内在受痰饮水湿的阻碍，外在受肌表寒气的阻挡，阳气升不起来，出不来，郁在里面，它自然就想往外冲，从肺里冲出来就成了咳嗽。
仲景接着讲，正因为这位老人家，外有表寒，内有水饮痰湿，这种阴寒的病理产物也算是内寒。她是内外俱寒，是不一样的寒气，但本质是一样的，都是阴寒收藏的一股力量。我们要想给老人家把这个问题治得比较好，就要内外同时下手，同时破阴寒之气。
我们上次给铁蛋用的麻黄细辛附子汤可以借鉴一下。麻黄和细辛这两味药，一个开散肌表风寒，一个破散内在陈寒，内在郁滞的寒气。所以给这位老人家也要用麻黄细辛这两味药。
这位老人家年迈体衰，正气不足，她只是受了点小风，她不像铁蛋受那么大的寒气，她的身体就支撑不住，就没精神了，脉象就没有力气了，自己也没有力气起床了，一派正气虚损，阳气无力的象。
总体上而言，老人家这股阳气是被压制在里面出不来了，不能顺利地开达出表，所以要从扶助阳气的角度也帮她一把，不是单纯地引导阳气外出，也要从扶助阳气的角度帮助它，支撑着它，让它慢慢地能够升达起来。
扶助阳气，帮助阳气来流通外达，比较有代表性的方子，其实就是《伤寒论》的第一方桂枝汤，里面的君药就是桂枝和芍药这两位菩萨。从扶正解表的角度来看，请桂枝和芍药这两位菩萨来帮她也是必须的。
这位老人家，素有痰饮，凡是有痰引饮的人，必然是素体中焦脾胃虚寒或者是虚弱。如果是搁在平时，我们给这样的老人家用点白术把中焦稍微运转一下，固守一下也就可以了。
但是现在是老人受寒之后，刚好赶上内外俱寒的时候，中焦受寒气的影响，运转更差了，阳气显得更弱。因为中焦阳气无力运转，老人觉得胸口下好像有一股东西堵着，所以她中焦的阳气也是明显比平时要差一些。我们不光要扶助老人流通外达的阳气，用桂枝芍药去扶助，还要帮着运化中焦。
中焦是气血化生的源头，运化中焦的阳气，我们也得帮她一把。帮助中焦脾胃运化，从扶阳的角度来看，从运化的角度来看，比较好的一对药，就是我们以前介绍过的甘草干姜汤，干姜甘草这两味药。干姜专入中焦，甘草是大管家，专门固守运化中焦的两味药。干姜甘草这两味药，也是很重要的，从扶助中焦阳气的角度入手，要给老人家帮这样一个忙。
现在我们已经有三路人马。
干姜甘草，在脾胃中焦这块，帮它运化，温运中焦，从痰湿的源头上流通阳气，散布水湿，防止痰饮的进一步生成。
桂枝芍药这两位菩萨是从扶助阳气，在体内流通的层面，把体内虚弱的阳气帮助它，扶助它，让它向外流通，好比扶上马送一程这种感觉。这样的话，老人家体内的阳气就有力量，可以从内部慢慢地向肌表走。
但是光有桂枝芍药送一程还不够，它毕竟是有障碍的，内在有痰饮寒湿的障碍，外在有肌表受寒，表气不开的障碍，清除障碍还是需要勇猛的菩萨，就请了麻黄细辛两位大菩萨，非常勇猛，力量无穷，一个破肌表寒气，一个破内在寒气，刚好把内外的寒气都破开，开通道路，这样阳气就可以很好地流通外达。
有了这三路人马，是不是就已经够了呢？你看我们还有照顾不到的地方。
因为老人家还咳嗽，不停地咳嗽，咳嗽有两个原因，一个是气机不开，表气不开，肺气受郁了。还有一个她觉得有点闷，心下有点恶心，有点呕，有点堵着，其实她内里还是有痰饮，有痰气的。化中焦痰湿痰气，半夏泻心汤里用得最好的一味药就是生半夏，因此半夏这位大菩萨也必不可少，还得请过来，用半夏把已经生成的痰饮化掉，这样的话中焦的负担就小很多。
肺主宣降气机的，有升有降，有散有藏，气既要散布肌表，又要敛藏入内，下行大肠，起宣发肃降的作用。从开达表气这角度讲，我们已经有了麻黄细辛两位大菩萨，帮助开达表气，同时宣达肺气。但是咳嗽是气向外冲，本身就气往外散，用麻黄细辛一散，恐怕有去无回，老人这么虚，不能散得太过，还得请一位菩萨把气引回来。
在麻黄汤里我们用杏仁把气机往回引，那是一个实证，气机是有余的，用杏仁向回引，力度比较大是没有问题的。但这位老人家，体质比较弱，而杏仁菩萨干净利落，做事干脆，引导气机向回走，是说一不二的，所以他有时对气机的消耗也是很明显的。正气虚的时候不太适合用杏仁，力量太过强悍，像大锤子咣当一下砸下来，正气虚的就被砸趴下了。只有气机郁滞得比较实，可以用杏仁来一下，砸一下，刚好就把气机引下来了。给这个老人用杏仁显然不太合适呀。我们得换一个，请谁呢？
小虎子说，师父，我哪知道啊？您用啥我就学啥呀。
仲景就告诉他，当虚证气机不降时，可以用五味子这位大菩萨。五味子可以敛降上焦偏虚散不收的气机。
为什么叫五味子呢？五味子药用的是果实，他是缠绕藤本植物，一般长在半山腰比较凉爽的地方，山脚下暖和的地方不适合他生长。五味子不是树，是藤，缠着树长，依附着树缠绕着长。人工种植的远看像葡萄一样，一架一架地长。
五味子的特点是开花的时候，一朵花最后会长出一串五味子来。一般的植物或者水果之类的，开一朵花只结一个果实。五味子很有意思，一朵花最后能长出一串五味子来。当你看到一串五味子时，他其实是一朵花长出来的。说明五味子的花本身蕴藏的精气是很丰富的，很饱满，要不然怎么会长出这么多五味子来呢？之所以叫五味子，那肯定是五味俱全的，酸甜苦辣什么味都有。
我们平时尝五味子，他是以酸味为主，还是以收藏为主。带着一点辣味，带着一点苦味，一点甜味，等等，什么味都有。虽然是什么味都有，但是以酸味为主。
五味子什么味都有，那不是大杂烩，不是乱了吗？其实不是，五味子的气场非常干净清透，一点都不脏，很干净，很清透，很有秩序的。不是我们想象的一个大杂烩状态。他只是很巧妙地有机地搭配在一块儿了，或者长在一块儿了。也因为五味子药气很干净，很清透，又比较柔和，主要是偏收藏的，五味入五脏，他直接入五脏养五脏去了，有这么好的功效。
他有一点点油性，你把他打碎了他有一点点油气，但是他又不粘，能够把外在的气机收到脏腑层面，但是不至于引起气机的凝滞。如果一个药太粘滞的话会引起气机郁滞。五味子真是一个不可多得的好药。
我当年用粉碎机粉碎药物的时候，有些药是很粘的，把粉碎机的内壁粘上了。用手抠，用刀子刮，都不好弄干净，后来我偶然发现了一个办法，把用过的粉碎机，抓一把五味子进去，再打一下，很快就干净了。说明五味子本身的气场比较干净的，是可以化浊气的，而且他偏于收藏，把里面的浊气刮下来。
这位老人家因为咳嗽有痰啊，气机本能地往外冲，已经有点气机外散了，我们就用五味子，帮老人家把往上散的，虚散的气稍微往回收一下，跟麻黄细辛相配合，有向外散的，也有往回收的，这样的话就可以让气机有一个正常的出入，而不至于有出无入，把整个气机搞虚了。
到目前为止，我们就把老人家的问题，基本上处理完了。以温运流通为主，其实总体上是以扶正为主的。干姜甘草是扶助中焦，桂枝白芍是扶助体内经脉流通的阳气，只有麻黄细辛是峻猛辛散，破寒气的。另外加半夏化内在痰饮，五味子收在上浮散之气，这个方子截止到目前，相对是一个比较完美的方子。
小虎子就问师父，说，师父啊，我还很少见你开这么复杂的方子，看来老人的情况比较复杂，一般的方子还真不行啊。
仲景先生说，是呀，病情简单，方子也可以简单，病情比较复杂，我们就得考虑得周到一些，方子自然也就复杂一些。
小虎子就问，师父，那这个方子叫什么名字啊？
仲景先生说，你还记得我们以前用过大青龙汤，给一个小伙子治疗重感冒吗？小虎子说，我知道这个案例啊。
青龙啊，龙是东方神物，我们经常讲龙腾致雨，其实讲的是气机流动，雨水才能下来。平时下雨，一定是先刮风后下雨，很少说没有风突然就下雨了。尤其是大暴雨，先来一阵暴风，然后紧跟着雨点就噼里啪啦下来了。龙代表这股风气，东方青龙，东方生风。龙更多地代表体内这股流通的风气，所以这个方子取名叫小青龙汤。力量虽小，气势不小。
当病人受寒，导致体内的气机不能正常地生发，就是体内正常的风气不能流通了，这个时候我们需要让体内的气机动起来，用麻黄细辛桂枝这样的药去流通的时候，让体内的气机像风一样重新刮起来，重新流动起来，直达肌表，这种力量就类似于龙腾致雨的这种风气的流动。
根据流动力量的不同，大青龙汤用六两麻黄，劲很大呀，所以就叫大青龙汤。今天我们的方子力量比较小，但是依然有龙腾致雨的意思，都是通过流通体内的阳气，让阳气由内达表，由内出外，一股风气吹出来，然后有相应的药物让气机实现正常的升降，这时候它就能够引导体内的水湿津液有个正常的流通。就好比是腾云降雨的过程。
本质上是让阳气流通，使体内的阴液痰湿，随着阳气的流通自然布散全身，像津液一样流通全身，这样有水湿有痰饮，自然也就化了，就像雨一下，阴霾自散，很多秽浊的东西就冲走了，是一样的道理。
这个方子虽然力量不是那么峻猛，但是气势其实一点都不小。我们是从中焦、经脉以及从少阴直达肌表的层面，同时温运流通阳气，恢复阳气的流通，就好比一条龙在里面动一样。
小虎子一听，说，哎呀，师父，这个名字好，小青龙汤这名字起得很有韵味，我记住了，这个方子真是个好方子啊。
仲景把方子给小虎子讲完了，小虎子很聪明啊，师父一边讲，他就把药一味一味地都拿出来了，看师父的眼色也知道该用多少，方子就配好了。剩下的时间就给老人家熬药喝药了。
老人家等药熬好了之后，把药一喝，喝下去没多长时间，就感觉堵在心口下那股不舒服的感觉，其实就是痰饮痰湿之气，好像突然就开始动了，然后就觉得自己心里那闷闷的有点喘不上气，想咳嗽的感觉好像豁然开朗，就感觉自己一下子透气了。刚才觉得里外都不透气，被压着，现在这药一下子把自己内外都通透了，一旦透了，气就缓过来了，就不那么着急了。她长出了一口气说，哎呀，我终于活过来了。感觉内外舒畅，气机就透过来了。
我们在临床上，小青龙汤这个方子其实用处是很广泛啊。现在很多老年人，到了春秋都有一个习惯，我到医院去通血管，输上几天活血的药，丹参红花之类的，作为预防疾病的一个手段。
其实他们不知道，液体都是寒凉的，进到体内自然就容易变成痰饮。当时可能觉得好像有一点改善，日后留下痰饮的弊端是必然的。所以很多老人自然形成了一个痰引内停的一个格局，稍不留神就容易咳嗽。
尤其现在空调多，冷饮多，很容易形成外在受寒，内在痰饮水湿停滞的格局。这种情况借用小青龙汤的思路，都有很好的疗效的。根据不同的情况，在小青龙汤这个方子的基础上灵活变通，加减变化，在现代临床上，凡是老年肺心病，慢性心血管疾病，都有着广泛的用途，是非常好用的方子。
今天给大家讲的是小青龙汤这个方子，小青龙汤的原文在后面有很多加减，什么症状，出现什么情况，药味是怎么变化，有非常灵活的加减变化，这个我就不给大家一一讲了。这个还要根据临床的具体情况去判断，仲景只是来给我们表法，来示意经方是可以灵活变通的，不是不可变的。很多人讲经方不可更改，只能用原方，改了就无效。这个观点不能说完全错，只是对经方的应用领会还不够灵活。
这个小青龙汤除了教会我们处理外寒内饮格局的病症之外，更多的是教会我们，去领会仲景先生给我们表法的精神，去灵活辨证，一切以真实病机为核心，而不是简单的套用。凡是只会套用经方的人，是不可能成为真正明理的中医的。
今天晚上的小青龙汤，就给大家讲到这里。