伤寒论演义：26理中丸
原创 根尘不偶 新象学堂 2018-08-28
大家好，我们继续来讲伤寒经方故事。
话说上次仲景先生用麻杏石甘汤，治好了小孩子的肺炎，一下子就在母亲们中传开了。俗话说，三个女人一台戏，经过妈妈们的传播，仲景先生的名气就流传得更广了。闲聊中妈妈们认为仲景先生既然能够看好小孩的病，那么大人的病也是能看好的，于是慢慢地小孩的妈妈们也开始来找仲景先生看病。
自古至今，孩子都是家庭的聚焦点，尤其在中国，孩子都是非常宝贝的，很多资源都先紧着小孩，孩子病了肯定要找个大夫来看看。仲景先生看好了孩子的病，慢慢的家里的人生病就都会找仲景先生，最后一家子都成了仲景先生的病人。所以在古代是不用做广告的，完全是口碑效应。
上次肺炎的这个小孩，他的妈妈王氏，有点大大咧咧，马大哈，平时对身体不太在乎，毕竟自己挺结实的，底子在那儿啊，所以受个风，着个凉，也不太在意。这会儿正是三伏天，天很闷热，人就容易贪凉，想吃点凉的，喝点凉的。
王氏就喜欢给自己和家人吃点凉的，也不太把吃凉的当回事。她家爱吃水果，就种了点西瓜自己吃。这西瓜有个特点，只要水分合适，天越热它长得越甜越水灵，要是雨水多了反而长不好，就不甜了。
偏偏前两天下了两场雨，把西瓜给淹了，很多快熟的西瓜就裂开了。这样的西瓜不甜，水多也不好吃，卖不掉不说，连送人都不好意思。舍不得扔，王氏只能把地里十几个裂开的西瓜搬回了家，每天也不喝水了，就抱着西瓜吃。
按说产后的妇女，一年之内因为喂奶和操劳，消耗大，很容易阴亏火旺，是很需要滋养阴津，要是少吃点西瓜压压虚火倒也没问题。但本质上还是虚，要是拿西瓜当饭吃就不行了。上次仲景先生已经提醒过王氏少吃生冷寒凉了，可她是实在舍不得扔掉这些西瓜呀。吃了几天西瓜之后，王氏慢慢就感觉不对了，没有胃口不说，看见水也不想喝，还恶心吐清水，不停地拉肚子，一会儿肚子就疼得马上去厕所，一天要去十几次茅房，有点上吐下泻的意思了。
夏天火气用事，阳气升散开达于外，内在脏腑是阳气弱。所以要春夏养阳，秋冬养阴。尤其是夏天，阳气都开散于外了，一定要少吃生冷，保护好阳气虚弱的内在脏腑。要不然怎么肠胃炎多发于夏天，冬天就少呢。夏天脾胃本来就虚弱，吃了生冷的东西，就很容易拉肚子。
以往王氏拉肚子从没有连着一两天不好的，一般是拉一下自己就好了，都不用吃药。这次怎么拉了几天还不好呢，心里有些担心了。自己病得起不来，没有力气了呀，只好让家人把仲景先生请过来。
仲景先生了解了王氏发病的大概情况，就带了小虎子，备了些草药到了这家。先问了问情况，又诊了脉象，看了舌苔，发现跟自己预期的差不多，心里就有了数。
王氏拉肚子虽然有了一两天，看着拉得厉害，人也软了，倒不是个多么危险的病，只是脾胃太弱了，虚得有气无力，没精神，吃不下还不停下利，还憋不住。
仲景于是就讲给王氏和小虎子听，说，你这是过于贪吃寒凉的西瓜，西瓜性寒，尤其是雨后的西瓜，水气重，更寒了，伤了脾胃中阳，才演变成今天的下利，也就是拉肚子。
仲景先生道，你这么拉，拉的都是水呀，这会耗伤津液，用现在的话说就是会脱水。按说拉肚子的人都容易口渴，仲景就问，你口渴吗？想喝水吗？
王氏回答道，快别提水了，我自从吃了这几天西瓜，看了水我就头大，不用喝我就难受，我一点都不想喝呀。不仅不想喝，时不时还有清水吐出来，完全没有胃口。
于是，仲景先生看了看小虎子，给他讲道，病有不同的层次，人体正常的状态，靠的是阴阳和合的一气，流通周身表里内外，来维持生命的正常运转。动则为阳，静则为阴，通俗地来讲，我们称这流通的阴阳和合的一气为阳气。
能够阻碍阳气运行的力量，一般都是阴寒的力量。比如受寒，吃了寒凉的东西等等。如果只是受到外在的风寒，风寒会比较表浅，不会进入体内，只在表浅的层面影响阳气的运行，这属于感冒的范畴。用辛温发散的药，如桂枝汤、麻黄汤，解表发汗，把寒气散掉了就可以了。
如果阳气受到某种因素的影响，流通不太通畅了，但是造成的主要后果是体内的阴津水液不能正常布散，就是痰饮水停之类，这个也进一步阻碍了阳气的正常流通，这个大多也是相对表浅的层次，大多在经脉的层次，还没有入到脏腑，可以用苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤之类的。虽然阳气受到阻碍，但主要表现的是体内津液循环代谢异常，我们只要利湿利水，流通水湿，阳气就可以跟着流通起来。
这就是比较表浅的两种情况，一个是单纯的温通阳气，一个是通过利湿的办法恢复阳气的流通，这就是偏阴偏阳的不同。这两种情况以前我们都遇到过的。
但是这次的情况又有所不同，因为王氏是西瓜吃多了，导致寒气直接入内了。这个层次比较深，直接伤到了脾胃脏腑的中阳，这时治病的层次就不一样了。
比较表浅的病，基本不影响脏腑的功能。脏腑就是生命的基地，内经有云，“五脏者，藏精而起亟也。”也就是说，五脏像个能量储备库，他不停地把内在储藏的能量向外释放，然后流通周身，维持身体的各种生理机能，产生气机的升降出入。所以表浅的这些层次，就是流通一身经脉肌表，用药偏于流通，只要阳气流通起来了，病就好了。而一旦伤到脏气，五脏本身的元阳受伤了，就不太好办了。
王氏就是过于贪凉了，伤到了脾胃的中阳，这个疾病的层次就不是一个表浅的层次了，而是入脏腑了。入脏腑也有虚实的不同，王氏这个是中阳受损的阳虚，或者说是中焦虚寒，阳气弱引起的。
我们知道脾胃属于阳明太阴这个系统，主要是通于地气，也就是“六腑以通降为和”这样一个体系。主下降，收敛，它的整个气机流通的状态是偏下降，偏收敛的。所以正常情况下，中阳很足的情况下，它会把饮食水谷消磨，该消化消化，该吸收吸收，该排泄排泄，完成自己的生理功能。
王氏因贪食寒凉，伤了自身脾胃的阳气了，脏腑的功能就不能正常发挥了，那么身体首先就会自保，拼命把阴寒的东西往外排，用腹泻的方式把脾胃中焦的寒气排出去。这种腹泻是脾胃自保的一种方式。
口吐清水，其实跟下利是一个意思，也是人体本能地往外排散寒湿的反应，都是身体自救的方式。身体通过上吐下泻来自救，目的就是为了恢复自身中焦脾胃正常的磨化运转的功能。
我们知道内经里面讲到“中焦如沤”，就是说中焦这个消化消磨的过程，就像一个高压锅一样，高温高压，把饮食水谷就消化了，就好比煮烂了，熬烂了，就成了人体可以吸收利用的营养。所以中焦脾胃，就是一身气血化生的源头，就像一个大本营一样，是一身气血的根本，所以脾为后天之本，就是这个意思。
所以中焦脾胃这个大本营，它决定着一身气血的流通，就像一个核心，枢纽一样，五脏气血的升降出入，都离不开中焦这个气血化生的源头，所以黄元御在《四圣心源》中把脾胃中土，比喻成一个枢轴，是一身气机流通的枢轴，由中土化现四象，从脾胃中气演变为一身的一气周流。
中焦脾胃的功能如此重要，所以它是可以决定一个人的生死的。中医讲“有胃气则生，无胃气则死”，就是强调了脾胃的重要性。那么脾胃到底是怎么决定人的生死的呢？其实就在于“中焦如沤”的状态。
俗话说人活一口气，人活着这一口气不能散了呀，散了就死了呀。这口气能不能散，就取决于中焦如沤的状态。沤就是一股热气聚在一块不散的意思，散了就没法沤了呀。所以人体脾胃这个“中焦如沤”的状态，就是阳气充盛，聚在中焦凝聚不散，可以正常地消磨水谷，是这么一个状态。这个状态，不仅决定着脾胃中焦正常的消化运转的功能，也决定着一身之气能否聚成一个整体，能够以脾胃为核心，聚而不散地流通周身。
保持这个“中焦如沤”的状态，有两个主要地条件，一个就是气机要聚而不散，就是得有凝聚的力量，有收藏的力量。一个就是聚集的必须是阳气，得是有温度，有热量，能运转的阳气，没有热度就动不起来，就不能磨化了。这两条缺一不可。
王氏就是因为吃了大量的凉西瓜，寒凉之气直入脾胃中焦，首先把中焦的火热之气给灭了，中阳受损，阳气虚弱，没有热量，就没法运转磨化了，就是没法沤了。而人体自身本能地要去排寒湿，散寒气，所以就开始上吐下泻，中焦这股气就开始外散，就没法保持聚而不散了。
既不能聚而不散，又没有足够的阳气，脾胃这个“中焦如沤”的状态是维持不住了。所以轻的就是上吐下泻，有气无力，重的确实会有生命危险的。
所以王氏这个问题，看起来是上吐下泻，本质上是中阳受损，“中焦如沤”的状态维持不住了。所以当务之急，是想办法帮她恢复脾胃正常的“中焦如沤”的功能。也就是说，要帮她把中气重新聚集起来，还要把聚集起来的气，变成一股温暖火热的有力量的阳气。
怎么来聚气呢？人体五脏藏神，五脏藏精气而不泻啊，是生命的根基。要守住人体这股气，先要守住五脏的神气。固守五脏神气，润养五脏精气，最好的一味药就是人参。所以首先请人参这位大菩萨来帮忙。
《神农本草经》里讲“人参主补五脏”，人参扎根深山十几年，甚至几十年上百年，守而不移，静心修养，性格非常的沉静内敛。人参补五脏，就跟春雨润物细无声一样，是缓缓浸润进去的，很清透。以后我们有机会专门讲一下人参。人参这位大菩萨，凡是能补五脏之气的人参，都得是十二年以上的，十几年以上的人参才可以，几年的人参是没有这个功效的，修为还不够。我们在药店里买的那个萝卜参，就是园参，种了个三年五年就拿出来卖的，那个没有用的。最少要十二年以上的林下参，才有补脏气的效果，当然年头越长效果越好。
人参主要是在五脏藏神的层面，来帮着收藏一身气机。人体这一气，流通周身，不能只守五脏，全身上下内外一身之气，都不能散了呀。所以我们还要再请一位大菩萨，来帮着守固一身之气。这个重任，非甘草菩萨莫属，别的中药菩萨担不起这个重担呀。
《神农本草经》讲甘草“主五脏六腑”，甘草是一身内外阴阳，五脏六腑，都能给你看好了，守好了。甘草大管家的名号不是虚名呀。甘草很芳香，味也很甘甜，气味俱足，很厚重，专入中土，专门守一身之气的。
甘草本来就生长在土气偏于疏散的沙土地里，本来就是擅长固守土气的高手，所以用甘草来固守这一身之气，那是最合适不过了。
有了人参和甘草这两位大菩萨的帮忙，一个从五脏的层面收藏，一个从全身的角度固守，中焦气机不能聚在一块的问题，就容易解决了。
但是只把气机聚起来还不够呀，中焦如沤，得有温度，有热量呀。王氏吃西瓜吃的中焦都是一股凉气呀，都是阴寒水湿呀。所以还得请一位大菩萨，能够让聚起来的气机有能量动起来，能够把中焦的寒气散开。这时候，就得靠干姜这位大菩萨了。干姜是擅入中焦，专门温养中焦脾胃的。
我们以前讲过生姜干姜。新鲜的干姜长得圆鼓鼓的，就跟小孩的胳膊一样，完全就是人体身上的肉的这么一个形状，颜色也是黄的，气味也是香的，刚好是擅入中土。所以温养中焦土气，温养中焦脾阳，最好的药就是干姜。
干姜一般用专门的药姜，就是天生就长得很结实，很辣，跟我们平时吃的菜姜品种不一样。也有用菜姜的老姜的，要在地里长了两年的老姜，或者是长了一年到霜降之后挖的姜，不是我们做菜吃的那个嫩姜，姜是老的辣嘛。干姜他那个温热的力量很足，但又不至于把身体的阳气散了。
那么姜是怎么产生温热的力量的呢？我们要是把生姜切开，你会发现里面有很多的姜丝，最外面呢，是一层很致密很细密的姜皮。姜丝就是说姜的流通性很好，就是跑得块，跑得欢，很活跃的这么一个药。但是姜的这种活跃，这种热情高涨的流通，是有一个自身的限制的，就是他只是在自身姜皮范围之内活动，绝不超出这个范围。而姜皮限制的这个气机的范围，刚好跟人体中土的范围相近，或者说基本重合。
也就是说，姜的活动范围，只是在人体中土的范围内，他不会到处乱跑，跑得不见了，不会的。像附子细辛麻黄这些药，跑起来是很容易跑出人体中气的范围的，所以不能过量，用多了容易耗散人体正气。
干姜温运中焦，是自带活动范围的，很自律，就像自己给自己设了一个边界。那他动起来，动就会生热呀，动起来产生的这股热量，就聚集在中焦这个范围里，聚而不散，就产生了热的感觉，就可以起到温阳散寒的效果。寒气散去，热气独存，人就会感觉热乎乎的，中焦的阳气也就恢复起来了。
所以干姜自身，这一位药，其实就已经有点中焦如沤的意思了。只不过干姜总体还是偏于动的，偏于动而生热，偏于散寒的，所以就专门请人参和甘草两位菩萨来聚集气机，再请干姜菩萨带动气机运转生热。这样，三位菩萨相配合，将中焦气机重新聚集起来，重新动起来，变得温热有力，就可以恢复中焦本来的聚而不散，温热能沤的状态。
有时候五脏虚得不厉害的时候，就可以不用人参，只用甘草干姜两位菩萨来温运固守中焦之气，这就是我们很熟悉的甘草干姜汤。其实都是恢复中焦如沤的状态，固守人体这股生生不已的温暖的土气。
现在有了人参甘草干姜这三位大菩萨，中焦如沤的状态基本恢复了，就可以开工了，中焦脾胃就像一个车间一样，可以恢复生产了。
脾胃属阳明太阴这个体系，主要是通降下行的。也就是说食物在中焦如沤的车间里，经过运转磨化，最后是要顺着腑气下行的。而干姜毕竟是偏温散，偏上行的。所以中焦这个整体的运转磨化，以及下行，都需要一个方向明确的执行者，就好比车间里得有专业的工人一样，得有干活的呀。
王氏这个呢，是以虚为主，表现为上吐下泻，但实际上是脾胃阳虚为主，中焦阳气弱了，不能中焦如沤了，不能正常地行使升降消磨的功能，已经吃什么拉什么了，就是中焦已经不能正常地干活了。
所以我们帮她把中焦如沤的状态建立起来之后，最后还得给她一个力量，帮她恢复中焦正常的升降斡旋，就是还得干活呀。有一位大菩萨非常适合干这个事，那就是白术。
白术我们之前也讲过，白术这个大菩萨，长得像个小孩的拳头一样，很结实，很芳香，带着一点辛辣的力量，也是温养中焦，运转中焦，固守中焦的药。他就像非常强有力的一只手，把中气抓一下，攥紧了，再把它转起来。就是恢复脾胃的斡旋升降，恢复中焦的磨化，消化食物的功能。
所以白术他主要的作用，就是把中焦的力量聚在一起，让它转起来，让中焦能够有入有出，能够顺着腑气正常地下行。因为白术长得很结实，这个抓住同时转动的力量，是聚而不散，偏于下行的，正好符合肠胃腑气下行的需求。
有些老年人脾胃弱，肠胃蠕动的没有劲了，所以他消化慢，大便排不出来，半个月都排不出来。老年性的便秘，就用一味白术，生白术50g，就可以显著改善整个肠胃的蠕动，就相当于加强中焦的运转。他的胃口也开了，大便也排出来了，是非常好的一味药。
你看我们请的这几位大菩萨。先请人参和甘草菩萨把开散的中气聚起来，再请干姜菩萨散去内寒，把聚集的中气温运起来，形成中焦如沤的格局。最后请白术菩萨把这个中焦如沤的格局转动起来，让中焦能够正常地斡旋升降，人体脾胃正常的磨化水谷，有出有入的功能就恢复了。
我们没有再给她加利湿排便的这些药，不需要了。王氏她主要是正气虚，我们只要扶正就可以了，正气扶起来，中焦如沤的格局一恢复，脾升胃降的功能也就跟着恢复正常了，她体内的这些阴寒水湿之气，自然就排出去了，不需要额外的处理。
这就是《内经》讲的，实则泻之，虚则补之。这就是纯粹的一个虚证，中焦虚寒引起的下利，我们就以温运扶助，固运中焦为主，恢复中焦如沤的正常状态，以扶正为主来用药。这个方子给它取个名字叫“理中丸”，专门调理中焦的这样一个方子，就是人参、甘草、干姜、白术。
这个药仲景平时都做好了，都做成了丸药，随身带着呢。所以就拿出几丸来，捣碎了，拿热水像煮茶一样煮开了，直接给王氏喝了。
王氏喝了之后，说，哎呀，我这肚子热热的，暖暖的，好舒服呀。没过几分钟就说要去上厕所，你看寒气就这样赶出去了。上了厕所之后就感觉好多了，寒气出去了，负担小了。中焦又得到了药物的扶助，它就恢复自己的运转了，就马上有了明显的好转。就看王氏的脸色亮了，不那么苍白了，有点正常的颜色了。
仲景先生感觉问题不大了，就给王氏留了十几粒理中丸，嘱咐道，你每次吃个三四丸，吃个两三次，巩固一下，就没事了。以后可不能这么没有节制地吃凉的了。幸亏你的身体好，要是身体不好，产后妇女吃这么多西瓜，可是会出大事的。王氏终于长记性了，连忙表示以后一定注意，再不敢乱吃凉的了。
仲景先生又转头对小虎子说，这个丸药虽然取用方便，但毕竟药量小，如果碰上拉得很厉害，虚寒很重的重患者，吃丸药效果不好的时候，还是要用汤药来治疗效果更好。方子还是人参、甘草、干姜、白术各三两，换算成现在的剂量，就是各50克的样子。汤药劲大,也来得快，补益温中，散寒祛湿的力量都大，起效迅速，效果更快更好。汤剂就叫做理中汤，丸剂就叫做理中丸。名字不同，药是一样的。
轻证用理中丸，在市面上可以买到附子理中丸，加了附子，散寒运转的药力就更大一些。如果是重证，丸药的药劲不足，或者来不及做丸，就加大药量直接煎汤，效果更好。
我们在临床上碰到的腹泻，这种饮食寒凉，中阳受损，导致的腹泻，是最常见的。还有一种腹泻，是水气停滞导致的腹泻，他也是腹泻下利，也是水样便，但是他的脾胃中阳，并不算太虚，他只是阳气受郁，水气停滞体内而已。这种腹泻，单纯利湿就能好。这就是中医常说的利小便以实大便。常用的方子，就是我们以前讲过的五苓散。
那么五苓散证的腹泻，和理中丸证的腹泻，这两种不同的拉肚子，他的主要区别在哪里呢？根本区别就在于中焦阳气的状态。
理中丸证，脾胃中阳受损比较重，中焦已经基本没有自主运化的能力了，就是已经不能中焦如沤了。中焦就处在一个阳不能化阴的状态，阳气太虚弱，完全不能控制局面，水湿充斥肠胃，除了人体本能的去通过腹泻来排除体内的寒湿积聚，已经没有吃喝运化的能力了。整个中焦的局面是阴盛阳衰，水气盛，所以人不会感觉到口渴，运转无力，所以也没有喝水吃饭的欲望。
而五苓散证的腹泻，情况就要轻很多。只是阳气受限，阳气受郁，不能很好地布散津液了，所以水湿停留在体内。他的脾胃中气的状态，还是不错的，阳气还是有自主能力的，还能大致正常地升降运化。只是体内阳气跟津液有点分离地意思，水湿聚在一块，阳气郁在一块，所以还能感受到津液不能正常输布导致的口渴。他是想喝水的，中焦还有运化能力呀。
所以五苓散证的这种腹泻，其实是也人体自我调整的一个表现，也是想通过腹泻来排除体内停聚的水气，从而恢复一身气机的流通。这个时候，我们就可以用五苓散来帮助身体实现这个目的，就可以更快地恢复。
所以有句话叫，有病不治，自得中医。就是说人体自身是很智慧的，一些小的问题，身体自己就会处理，他的水平，就相当于一个中等水平的医生。
所以，理中丸证和五苓散证的腹泻，主要区别，在症状上看，就是看口渴不口渴。口渴想喝水就是五苓散证，不渴不想喝水就是理中丸证。背后的实质，是中焦的阳气还能不能自主。能自主，就用五苓散顺势帮一把，流通即愈。不能自主，就用理中丸破阴助阳，帮助他恢复正常的运化，恢复中焦如沤的状态，就是温阳散寒为主。我们为什么要问王氏口渴不口渴，就是判断她中土的状态，决定用什么药。
明天就是大暑了，从大暑开始，五运六气就进入了四之气，太阴湿土了，湿气比较盛。在太阴湿土主气的这段时间，因为天地之间湿气重，所以内在脾胃湿气也就跟着加重了，湿气重必然容易伤中阳，本身湿气就耗阳气，所以这个时候一定要注意，少吃水果少吃凉的东西。所以在四之气太阴湿土这段时间，大家一定要注意，天地之间湿气也重，脾胃本身湿气也重，本身就是这么个阳气弱的时候，生冷的呀，凉的呀，一定要慎重，不要吃太多。
五运六气的变化还是很明显的。这三之气是少阴君火，你看前两天差点把人给热死，实在受不了啊。明天就是四至气，太阴湿土了，马上就要转变过去了，今天就突然凉爽了。你看这个五运六气，它这个变化还是很准的。我查了一下，今年四之气主气是太阴湿土，客气是太阳寒水，所以今年三伏天可能湿气重但不会太热，客气是太阳寒水，可能会偏凉爽一点，比较舒服一些。反正今天就比较舒服了，没那么热了，挺好的。
今天晚上我们讲理中丸，就讲到这儿了。