#了不起的医生# 从中医肺痹、肺痿分析结...

#了不起的医生# 从中医肺痹、肺痿分析结缔组织相关性肺间质纤维化病因病机
1.结缔组织病相关肺间质纤维化中医一病二名溯源

本病的病名在中医学术界尚有争论，是属于五体痹中的“肺痹”，还是“肺痿”的范畴，各执一端。古代由于医学的局限性，不可能系统性认知疾病发生发展的全貌，多通过临床症状的观察总结，描述疾病的局部并加以命名，故此中医一个病名不能全面概括本病的病因病机。结缔组织病属于中医的“痹病”是毋庸置疑，结缔组织疾病相关的肺间质纤维化多在结缔组织疾病之后出现，《素问·痹论》中最早论及“皮痹不已，复感于邪内舍于肺”，是痹病没得到控制而传入肺后发生肺痹。也有少数以肺部症状为首发症状，后期才出现风湿相关疾病表现，这是风寒湿等外邪直接痹阻于肺，发为“咳逆上气”，亦属于肺痹。以上均属肺络痹阻尚未到肺叶痿弱不用之地步，相当于结缔组织疾病相关的肺间质纤维化的早期。肺痿是多种肺系疾病导致肺脏真阴受损，以至于发展到“肺热叶焦”，《金匮要略》中正式提及肺痿的病名，后世医家多遵此而沿用，其描述肺痿以咳吐涎沫为主症，肺燥津气伤重着则出现叶萎，其痰液胶粘难出，伴口燥咽干，《脏腑经络先后病脉证第一》对肺痿的症状论及“……息张口短气者，肺痿唾沫”。结缔组织疾病相关的肺间质纤维化中晚期出现咳嗽、呼吸困难等显著加重、动则更甚的症状与肺痿描述相似。故而笔者认为肺痹、肺痿是中医对结缔组织疾病相关的肺间质纤维化发生在不同疾病阶段的概括，肺痹为病之初，肺痿为肺痹之渐。

2.结缔组织病相关肺间质纤维化中医病因病机

肺痹的病因病机在《内经》中已经形成了基本的认识。“风寒湿三气杂至，合而为痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”强调风寒湿等外邪侵入为肺痹成因，皮痹不已内传入肺是其发病途径;《素问·玉机真脏论》中“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也，或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之，弗治，病入舍于肺，名曰肺痹”，这里提到肺痹形成的另一途径是风寒等外邪直接内闭于肺;《素问·四时刺逆从论》中谈及“少阴有余病皮痹瘾疹，不足病肺痹。”说明肺痹形成与脏腑功能失调相关，特别是少阴肾经气不足，肺肾亏虚。通过以上《内经》条文总结肺痹的形成因素在内为正气不足、脏腑功能失调、肺气虚损、宣降失司，在外为风寒湿等外邪侵入机体内痹阻于肺，还有饮食、房事不节等不内外因，最终导致肺气气机紊乱，升降失调而成肺痹。总体而言肺痹病因有内、外因以及不内外因，病机上虽有实虚之别，但在疾病早期总以邪多虚少为特征。

《金匮要略》中论及肺痿病因病机分虚热、虚寒。“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之?师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”，仲景认为虚热肺痿形成机理是脏腑之间相互作用失衡导致累及上焦肺，汗多则损伤心阴、呕吐频繁伤胃阴、消渴小便多伤肾阴，阴虚火旺灼伤肺阴，出现气逆而咳，咳嗽则加重津液损伤。“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷……”指出肺气虚导致虚寒肺痿。孙思邈提出“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”以及“肺痿无论寒热，皆属虚损之证”，这均说明肺痿虽有寒热之分，但实质是虚损。

从疾病的发生发展过程来看本病存在着由肺痹向肺痿的病机转变过程。风寒湿等外邪或痰浊、瘀血等病理产物侵入痹阻于肺，本病病程缠绵进展缓慢，像绝大多数风湿性疾病一样呈现出急性发作和缓解，病久必虚，经络痹阻越重，使得原本机体的正气不足的状态加重，气血愈加羸弱，至此本病的病机由肺痹转向肺痿。与此同时“至虚之处，便是留邪之地”，在肺痿阶段也存在肺络痹阻、痰瘀胶着于肺的虚实夹杂的状态，形成痹中有痿，痿中有痹的复杂病机，但以痿为主。