痰的病因病机及治法
I 摘要：痰是指机体水液输布运化失常、停积于某些部位出现相应症状的一类病证。中医对痰的认识丰富，痰的产生有先天享赋学说、调摄失宜学说、气化失常学说、脏腑功能失调学说等，痰的治法上百家争鸣，名家各有见地，遣方用药灵活运用、谨守病机。
痰是指机体水液输布运化失常、停积于某些部位出现相应症状的一类病证，根据痰的含义可将其可分为有形之痰和无形之痰，有形之痰即实质物质，肉眼可见、或有特殊声响可闻，如咳嗽吐痰、喉间痰鸣、肺部啰音等；无形之痰往往为临床表现符合由痰而引起病症但无明确可见的痰的实质，如眩晕、耳鸣属痰蒙清窍等。又因为痰之为病，病程长，病势缠绵，反复发作，变化多端，可随气四处流窜，内入脏腑筋骨，外达肌表腠理，故痰饮致病，种类繁多，证候复杂，危害较广，故历代医家关于痰的病因探讨无可为不详，有先天禀赋学说、调摄失宜学说、气化失常学说、脏腑功能失调学说等。王硅认为痰证的发生与先天禀赋有关，有“素禀痰疾”、“素抱痰疾”之说，“况有禀赋痰证者，婴儿出腹，啼声初出，已有痰涎”，在其论著《泰定养生主论》“余自幼多病，莫识其原……余自思父母俱有痰疾，我享此痰，则与生俱生也。”或因感受风寒、涉水、冒雨、久坐湿地等而为寒湿所侵袭。或因进食生冷，因热伤冷，冷与热结，中阳遏阻，脾失运化，湿聚津停为痰。或因劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失输化，停而成饮。张子和在其书《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》:“因隆暑津液焦涸，喜饮寒水，本欲止渴，乘快过多，逸而不动，亦为留饮。”或因劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失输化，停而成饮。宋代医家陈言在《三因极一病证方论》:“人之有痰饮病者……饮食过伤，嗜欲无度，叫呼疲极，运动失宜，津液不行，聚为痰饮，属不内外因。”古代医家认为痰病即为气病，气病生痰。张景岳“痰涎之作，必由元气之病”，表明元气虚不能温煦和激发脏腑功能，气化无力则津液代谢障碍为痰。宋代医家严用和在《严氏济生方》中提出:“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸府，结而成痰”，说明气的运动失常可使津液代谢障碍。痰饮病形成脏腑功能密切相关，肺主气，主通调水道，主宣发肃降，布散津液，如肺气亏虚则致肺敷布津液功能失司，津停成痰；感邪化火或肺阴不足，煎液为痰；脾为后天之本主升清、主运化，如脾运化无力，聚湿成痰；肾主水，水液蒸腾气化失司，水液停聚生痰；当肾阴不足时，虚火内生，煎熬津液成痰；肝主疏泄，如肝气郁结气机不利，气不布津则凝聚生痰；或气机郁久化火，炼津成痰；黄元御《四圣心源》曰:“痰饮者，肺肾之病也，而根原于土湿。肺肾为痰饮之标，脾胃乃痰饮之本。”中医对痰的认识理论丰富，治疗手段及方法在两千多年的临床实践中被不断地验证，历代医家在治法治则上百家争鸣，出现了如“病痰者当以温药和之”“不治痰而治气”，“补气为先”“见痰休治痰，而治生痰之源”“温脾强肾以治本”，“调气、降火”等诸多经典论述。名医名家各有见地，遣方用药灵活运用、谨守病机，创制了许多治痰的名方如二陈汤、温胆汤、三子养亲汤、滚痰丸、豁痰汤等，充分体现了中医学治病求本、同病异治、异病同治的原则。痰饮无处不到，随气四处流窜，内可入脏腑筋骨，外可达肌表腠理，停滞于何处则发生相应病证。《内经》云:“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；”根据这治则，痰涎停留于胸膈胃脘，或痰浊闭阻神窍，闭阻气机、气机不通之急重证；或痰涎壅盛于上，胶固稠浊时可用涌吐法。张子和所言:“自胸以上，大满大实，痰如胶粥，微丸微散，皆儿戏也，非吐病安能出?”；若痰食结于胃肠、痰涎壅盛结实，顽固难去，闭阻气机，而正气未虚时可用逐下祛痰法。痰的产生是津液输布障碍的结果，而津液输布依赖气化，如气化异常，则出现津停生痰，故治痰治气，调气为先。气化异常有二，一为“不及”，气虚生痰，重在补虚。“痰涎之作，必由元气之病”提示元气虚不能温煦和激发脏腑功能，即人的脾(胃)气虚、肾气虚、肺气虚，气化无力，津液代谢障碍为痰。在治疗上重在补肺气、健脾气、温肾气，常用方剂如补肺汤加减、补中益气汤化裁、金水六君煎类方。二是“不行”，内伤七情、饮食调摄不当，可致脏腑气机升降出入失常，出现气郁、气滞、气逆等，如肝郁、胃气上逆等，在治疗上注重疏肝、理气、消食，以促进气机的正常升降出入，体现了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，常用的方剂如越鞠丸、柴胡疏肝散、半夏厚朴汤加减、五磨饮子等等。虚实分治为辨治痰饮的要领，痰饮虽为阴邪，伤阳气而遏气机，以寒证居多，但寒痰郁久可化热，或夹表邪；或兼食滞；或兼气滞，治疗当温化寒痰、清热化痰、化痰解表、解郁化痰、消积化痰；此外痰邪可兼湿邪、燥邪、风邪合病，亦有燥湿化痰、祛风化痰等治法；最后还应辨明寒热虚实真假情况，勿犯“虚虚实实”之误，如老人风火挟痰上攻发为耳鸣，多似虚证，如误行温补则痰火越旺。痰与瘀同源而异物，一方面，痰病兼瘀，痰为有形之邪，阻滞气机，日久则气滞血缓，终致痰瘀互结。另一方面，瘀血为有形之实邪，不能自行，久滞气郁，气郁则痰阻，从而加重痰瘀互结。由此可知，痰自津生，瘀本乎血，津血同源，阴精阳气失其常度，则津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀交阻，互生互衍。因此在治疗痰瘀互结，祛痰亦注重化瘀，临床常选用三七、丹参、当归等活血化瘀药配伍使用，使瘀去痰消，使血气得生而又不滋其痰。又因痰病日久，可入经络，临床可见瘰疬、包块，治疗上祛痰多加通络之品，如忍冬藤、地龙等，往往事半功倍，收效甚佳。在临床工作中，痰病的表现复杂，痰病各异，需详查病因，谨守病机，治疗上法随证立，方从法出，方证对应，变化加减。
