膝外翻、膝内翻、膝反屈都该如何诊断治疗？
膝外翻指膝关节向外翻转、股骨关节面向外倾斜，站立式双踝关节不能并拢。双侧发病者称为X形腿，单侧发病者称为K形腿。畸形以股骨侧多见。
主要病因包括：骨代谢和各种内分泌异常，如各种佝偻病、骨质软化病、原发性甲状旁腺功能亢进症。骨发育紊乱引起的软骨发育不全、干骺端软骨发育不良、软骨与纤维组织的发育紊乱。非化脓性关节炎、创伤、脑性瘫痪、小儿麻痹症等也可引起膝外翻。
当膝关节发生内、外翻畸形后，正常的内外侧膝关节的应力分布遭到破坏，表现在某侧关节面上承受的压力显著增加，而对侧关节面上的压力则显著减少。其次，出现压力减少侧的韧带张力骤增，进而发展为关节松弛和稳定性下降，反之，膝关节韧带松弛又可加重畸形的发展。膝关节软骨在应力集中侧逐渐软化，丧失弹性，不能承受所受的压力，易发生磨损、裂缝。随着病损加重，逐渐出现骨关节炎表现。
站立和行走时，双踝关节不能并拢，双膝外翻者可表现步态蹒跚，单侧者则表现跛行。常合并其他畸形，如扁平足，胫骨外旋，髌骨脱位等。畸形严重者可继发内翻足及前足内收畸形。内侧韧带与前交叉韧带可被拉长而松弛，造成膝关节不稳、易疲劳易受伤，膝关节内侧或大腿内侧肌群疼痛等。有时整条腿痛会腰痛。患者站立时，双膝相碰，常使一侧稍屈而处于另一膝的前方；另一膝则过伸而处于后方。此种姿势也容易引起疲劳。在快步行走或奔跑时，双膝易碰撞而摔倒。
查体时，患者平卧位，伸直下肢，双膝并拢，正常时双踝可并拢，如不能并拢，测量两内踝间的距离，即为膝外翻的大概程度。一般认为，间距在3cm以内为轻度，3～10cm为中度，10cm以上者为重度。此外还以股骨轴线为基准，用量角器测量小腿外翻的度数，或用量角器测量正常下肢力线与小腿轴线的夹角，作为外翻度数。此夹角越大，表明外翻越严重。
X线表现：正常情况下，股骨外角为80°，胫骨外角为93°，两者之和为股胫角，正常171°～175°（平均173°）。膝外翻患者大于175°。
图1 X线测量股胫角示意图
1.病因治疗
膝外翻畸形可由多种疾病引起，当这些原发疾病引起的早期畸形尚不明显时，如能针对原发疾病及时治疗，有时可避免畸形发生，即使畸形已经产生，有些畸形还可终止发展。如维生素D缺乏性佝偻病，可通过改善喂养，增加阳光照射，以促进维生素D和钙的吸收。
2.外科治疗
外科治疗主要包括手法治疗和手术治疗。手法治疗方法包括手法矫正术（详见第十二膝关节骨关节炎截骨治疗部分内容）、夹板矫正术、布带捆绑矫正法、鞋垫矫正法、手法折骨术等（图22-4-2）。
手术适应证：①年龄＞5岁，畸形严重，或骨质已较坚硬，手法折骨未能成功者；②畸形最显著处位于关节附近而不能施行手法折骨术；③年龄＞12岁，双膝外翻者的踝间距＞8cm者；单侧膝外翻者，踝间距＞5cm者；④佝偻病或骨质软化症患者，经内科治疗病变完全静止，血钙磷及碱性磷酸酶正常，并在X线片上显示骨质有明显恢复者；⑤成骨不全者，宜在青春期后进行手术。
手术禁忌证：①佝偻病或骨质软化症尚在活动期的患者禁作截骨术；②对肾性佝偻病、Fanconi综合征、肾小管性酸中毒等可能有肾功能不全的疾病，在儿童时期禁作矫形手术，至成年期可慎行手术；③由先天性疾病形成的膝外翻畸形，手术宜在青春期后进行，否则易复发。
膝内翻是下肢常见畸形，表现为膝部向内成角，双下肢伸直或站立时两膝之间形成空隙，不能靠拢。膝内翻以双侧居多，偶有单侧畸形。严重者膝部近似O形，因而又称为罗圈腿。单下肢内翻者，形如D形，因而又称为D形腿。
图2 膝外翻手法治疗示意图
a.夹板矫正；b.布带矫正；c.垫高鞋底矫正；d.手法折骨
常见原因有佝偻病、外伤、炎症、先天性骨骺生长障碍性疾病（Blount）、肿瘤、脊髓灰质炎及脑瘫等。其中40%以上的膝内翻发生于婴幼儿时期的佝偻病，30%左右发生于青春期迟发性佝偻病。
膝内翻根据畸形弯曲的中心部位分为小腿内翻（上段、中段、下段），大腿内翻或大腿与小腿皆内翻。
根据膝内翻的畸形程度分为轻度（畸形在20°以内），中度（畸形20°～40°），重度（畸形大于40°）。成人重度膝内翻畸形多合并膝外侧韧带的松弛和踝关节代偿性的畸形改变。
站立或行走时，双膝不能并拢，检查时，患者取平卧位，伸直下肢，双足并拢，正常时双膝可并拢，膝内翻者双膝关节突向外侧，双踝相遇时，双膝内缘不能相接。如使双膝并拢则双小腿相互交叉。可继发胫骨旋转及足外翻或扁平足。行走时下肢不稳，呈摇摆步态。犹如先天性髋脱位者。
X线表现膝内翻者患者股胫角小于171°。正常情况下，股骨外角为80°，胫骨外角为93°，两者之和为股胫角，正常171°～175°（平均173°）。
1.非手术治疗
生理性膝外翻是儿童生长发育期间的一种生理现象，可在生长发育过程中自动校正，不需要处理。对较重的或体弱多病的生理性膝内翻儿童，尚需采用支具，以早日矫正畸形。非手术治疗包括手法矫正、夹板矫正、布带捆绑矫正法、鞋垫矫正以及手法折骨术等。
图3 膝内翻手法治疗示意图
a.夹板矫正；b.布带矫正；c.垫高鞋底矫正
2.手术治疗
手术适应证：轻度膝内、外翻畸形于12岁以上手术，但严重畸形者不宜限制手术年龄，早期治疗可减少骨骼生长发育的障碍；单侧膝内翻其膝踝间距＞5cm，双侧者＞8cm者应考虑手术。手术目的：防止因下肢力线不良、膝关节内侧间室过度负重而过早引起关节软骨退变和磨损，其次还可通过矫正畸形而改善下肢外观。佝偻病或体质性骨病患者所导致的膝内翻畸形，经系统内科治疗病变静止，X线片上显示骨质有明显恢复时方可施行手术。成骨不全等体质性疾病形成的膝内翻畸形宜在青春期后下肢发育接近停止后再施行矫形手术。
膝反屈，又称膝过伸，膝反张，凡膝关节向后成角者均属此类，即膝关节过度伸展，表现为站立或行走时腿向后弹出，人的重心明显往后倾斜，甚至过伸至90°。常见于脑瘫患儿。女性比男性多见。
膝过伸畸形可继发于外伤、骨关节感染或破坏、神经瘫痪等。临床常见的是继发于脊髓灰质炎后遗症之大腿肌肉广泛性瘫痪者，此外有胫骨上端骨骺早期愈合者。先天性膝反屈是指不伴有膝关节脱位的，屈膝功能正常，但有膝过伸表现者。此外长期仰卧，垫高足部可形成膝过伸畸形。
根据成因可分为：①膝前瘫痪或肌力低下型：由于股四头肌瘫痪或肌力低下，腘绳肌力增强，膝关节不能稳定于伸直位，负重时强迫后伸位行走；②膝后瘫痪或肌力低下型：腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌下低下，膝后包括关节囊，韧带等松弛，引起膝关节过伸；③膝关节本身骨性变化，致膝关节位置不正常；④股四头肌挛缩造成的膝关节被动过伸。前两种都是因为控制能力较差膝关节本体感觉消失所引起。
根据膝反屈程度，分为轻度（10°以下）、中度（10°～30°）和重度（30°以上）。根据有无关节结构的破坏可分为功能性膝反屈和器质性膝反屈。
患者站立时膝部过伸，腘窝后挺。诉关节前内侧和后外侧疼痛，日常生活当中感觉到膝关节不稳定。由于疼痛、足下垂等原因可造成走路迈步时丧失正常的5°～10°的屈曲角度，而形成膝关节向后的反屈，姿态僵硬。患者往往合并由同侧肢体的外翻畸形，或者对侧肢体内翻畸形。部分患者可有外伤史，受伤过程中膝关节出现过伸，可合并后叉韧带损伤。
X线有助于诊断，侧位上可明显发现膝关节股骨侧向前倾斜，严重折膝关节呈脱位状态。
膝反屈是一种比较严重的畸形，其治疗效果较慢，耗时较长。目前的治疗原则：①一旦发现该畸形，必须尽早矫正，日久会引起膝关节软组织、骨骼结构上的改变，尤其是胫骨上关节面倾斜，后期纠正困难；②对10°以下的膝反屈，有利于稳定膝关节，可以不矫正；③如有髂腰肌、臀肌等麻痹，应先重建上部的肌力，达到以上带动下，以上固定下的目的；④如为膝前麻痹型，则应重建股四头肌肌力为主。