麻醉医师在高危产妇救治中的角色和作用
【引用格式】胡明品, 郑声星. 麻醉医师在高危产妇救治中的角色和作用[J]. 浙江医学, 2020, 42(21):2253-2256.DOI:10.12056/j.issn.1006-2785.2020.42.21.2020-3523.
作者单位：325027 温州医科大学附属第二医院麻醉与围术期医学科
通信作者：胡明品，E-mail:Hmp2008mz@163.com
专家简介
胡明品，主任医师，副教授，现任温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院麻醉与围术期医学科副主任，温州市“新世纪551人才工程”培养人员。兼任中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组委员，中国妇幼保健协会麻醉专业委员会常务委员，中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会全国委员，世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会委员，浙江省医学会麻醉学分会常务委员兼小儿麻醉学组组长、妇产科麻醉学组副组长，浙江省医师协会分娩镇痛专业委员会副主任委员，浙江省医师协会麻醉学医师分会委员，温州市医学会麻醉学分会副主任委员兼妇产科麻醉学组组长。《浙江医学》、《温州医科大学学报》等杂志审稿专家。主持完成省部级课题1项，厅局级课题4项，主参国家自然基金2项。以第一或通讯作者发表论文30余篇，其中在SCI收录期刊发表论文3篇。从事妇产科麻醉30年，主要致力于分娩镇痛和产科麻醉的研究。发明实用新型专利1项，副主译由人民卫生出版社出版的书籍2部；参与2016中国产科麻醉专家共识和分娩镇痛专家共识的制定。
【摘要】随着我国二孩政策的开放和高龄产妇的增加，凶险性前置胎盘、妊娠合并心脏病和羊水栓塞作为产妇死亡的三大因素，其发生率逐年攀升，给麻醉医师带来了极大的挑战。围术期麻醉处理得当与否，与孕产妇的病死率息息相关，因此提高对上述3类高危产妇麻醉管理水平至关重要。加强产科、麻醉科、心内科、心外科、重症医学科、新生儿科等诸多学科之间的沟通和有效合作是救治妊娠合并高危孕产妇成功的关键。麻醉医师在高危产妇救治团队中一直有着举足轻重的作用，特别是在有经验的麻醉医师帮助下，能有效降低产妇死亡率，提高救治成功率。本文就麻醉医师在上述3类高危产妇的救治中扮演的“角色”和起到的作用作一述评。
【关键词】凶险性前置胎盘 妊娠并发症 心血管疾病 羊水栓塞 围术期管理
产科麻醉历来被认为是麻醉学科中高风险的亚专业之一。特别是在我国“全面二孩”政策实施以后，高龄和瘢痕子宫孕产妇明显增加，随之而来的是产科并发症（凶险性前置胎盘）、产科合并症（妊娠合并心脏病）和产科急危重症（羊水栓塞）的发生率明显增多，增加了产科麻醉的复杂性与难度。如何降低孕产妇死亡率，最大程度改善母婴结局，提高临床安全性，给麻醉医师带来了极大的挑战！现就麻醉医师在上述3类高危产妇的救治中扮演的“角色”和起到的作用作一述评。
1 凶险性前置胎盘
产后出血是产科的热点问题之一，是孕产妇严重并发症和死亡的首位原因；而凶险性前置胎盘合并胎盘植入，尤其是伴有穿透性胎盘植入时，手术难度极大，术中容易发生致命性大出血，并可造成产妇的泌尿系统及直肠损伤，严重威胁孕产妇的生命安全。目前即使是在医疗条件完善的欧美国家，凶险性前置胎盘孕产妇的死亡率也高达7％，足见其凶险性。
凶险性前置胎盘由Chattopadhyay等于1993年首次提出并报道，定义为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫瘢痕切口处，常伴有胎盘植入，甚至穿透至附近脏器，病情极为凶险，是产科具有挑战的疾病之一。
1.1 术前评估与准备
凶险性前置胎盘合并胎盘植入需要进行充分的术前准备，包括病史采集、超声筛查、对高危产妇进一步行MRI检查评估胎盘植入情况，尤其对合并穿透性胎盘植入产妇应考虑选择医疗设施设备完善和具备较高救治能力的医疗机构，由多学科的团队合作共同制定出合适产妇的个性化临床治疗方案，以确保手术治疗的安全性；同时应制定预案，包括手术方式和麻醉方式的选择、人员配备、充足的血液制品准备（包括实施回收式自体输血）和大量输血方案，以及是否需要术前预防性放置腹主动脉球囊导管或双侧髂内动脉球囊导管等。若术前评估和准备不完善，对病情估计判断不足，硬件设备或人员不足，往往会不能及时救治，从而引起严重并发症甚至死亡，所以充分的术前评估和准备极其重要。
1.2 麻醉方式选择
麻醉方式选择一直是产科麻醉关注点之一，根据ASA分级及产科麻醉和围产学会（SOAP）联合发布的2015年最新指南，麻醉方式选择要充分考虑手术本身的紧急程度、产妇术前的血流动力学情况、胎儿情况、手术操作、术中出血、新生儿复苏、麻醉医师的经验技术、团队合作能力及产妇意愿等综合因素。如母体有活动性出血、低血容量休克、有明确的凝血功能异常，全身麻醉是较为安全的选择。如胎儿情况较差应尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，也可酌情选择椎管内麻醉。
1.3 麻醉管理
发生产后出血时，产妇在短时间内大量失血导致循环急剧波动，存在缺氧等风险，此时产科医师更多地关注专科处理，麻醉医师会及时作出快速反应和紧急处理，维持产妇的呼吸、循环功能，纠正内环境紊乱等。预先或即刻开放静脉通道提供循环支持（包括产科自体血回输和血管活性药的使用）和容量复苏，尽早、尽快地补充血液成分和凝血物质（如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板），促凝药物（包括纤维蛋白原、凝血酶原复合物等），以及抗纤溶药氨甲环酸的应用，必要时启动大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP），并且可以监测血栓弹力图（thrombelastography，TEG）指导凝血功能的纠正；以保障重要器官组织灌注并逆转弥漫性血管内凝血（DIC）。所以专业技能娴熟的麻醉医师可以在产后出血的救治过程中起到重要作用。
1.4 多学科团队协作
几乎所有产后出血的临床诊治指南都涉及产后出血抢救时的多学科团队协作，这是提高抢救效率、降低孕产妇死亡率的重要举措。产后出血救治过程中，产科医师主要负责寻找出血原因并进行相应的治疗（包括药物和手术止血），麻醉医师负责生命体征的管理（包括体温监测和脏器保护）。多学科团队中的各个抢救环节中没有主次之分，每一环节均是必不可少，而且是相互影响的。2015年12月，法国妇产科医师协会联合法国麻醉及重症监护学会共同颁布了产后出血处理的临床指南，明确了麻醉团队在产后出血救治过程中的重要性，在产后出血救治中起到了不可取代的作用。2018年，国际妇产科联盟（FIGO）及美国妇产科医师协会（ACOG）推出了相关指南，产后出血的复苏重点在于液体管理和掌握使用血液制品的指征，并强烈推荐多学科管理，尤其强调与麻醉科的沟通和协作。由此也可以看出麻醉医师在产后出血救治团队中起到关键作用。
总之，绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的。但如果诊断处理不及时，则可在短时间内演变为休克、凝血功能障碍等，增加子宫切除风险，甚至严重威胁孕产妇的生命安全。
2 妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病位居发达国家产科死因首位，发展中国家仅次于产后出血。风湿性心脏病曾经是妊娠期妇女最主要的心脏疾病，近年来妊娠期主要的心脏疾病已经逐渐转变为先天性心脏病，而先天性心脏病对孕产妇的影响主要取决于肺动脉压力。对于育龄妇女，原发性肺动脉高压是妊娠禁忌证，但此类患者多数是妊娠后才来就诊，由于病因非常复杂，并伴随妊娠导致的血流动力学、凝血机制等改变，往往需要剖宫产终止妊娠，其预后与围术期麻醉管理是否得当密切相关，其死亡率居先天性心脏病的首位，达到30％~50％，足见其危险性。
2.1 术前评估与准备
由于妊娠期生理性改变和心血管异常的叠加，妊娠合并心脏病孕妇的术前风险评估方法，与正常孕妇明显不同。本文参照2018年8月欧洲心脏病学会（ESC）发布了《2018ESC妊娠期心血管疾病管理指南》，该指南采用改良版世界卫生组织孕产妇心血管风险分类（mWHO）进行评估，对于≥mWHOⅡ~Ⅲ者，建议转诊到具有心血管专科处理和新生儿救治能力的三级医院并启动多学科会诊。妊娠期心脏病对跨学科医护团队提出了重大挑战，对所有接受产科手术的心脏病孕产妇，麻醉医师均参与术前多学科会诊，与产科、心内科、心外科、ICU医师共同会诊制定终止妊娠的方式和风险预案，充分分析围术期注意事项，详细了解每例产妇的心脏病理和妊娠生理变化，决定有利于孕产妇和胎儿的最佳手术时机，这是确保安全和成功分娩的关键。术前有心力衰竭症状的产妇，若无急诊产科处理指征，建议在ICU先行调整心功能状态，再决定产科手术时机。因此，在临床实践工作中，妊娠合并心脏病孕妇术前评估与准备工作显得十分重要。
2.2 麻醉方法选择
椎管内麻醉和全身麻醉都可行，但应避免“危重者就要一概应用全身麻醉”的惯性思维。麻醉方法首选自己最熟练的麻醉方法，若无明确椎管内麻醉禁忌证，建议首选连续硬膜外阻滞麻醉，因其不需要建立和拔除人工气道，避免了该过程诱发的循环波动。完善的镇痛效果有利于妊娠合并心脏病孕妇的麻醉管理，并可缩短ICU停留的时间。如果孕妇麻醉前已处于严重的心力衰竭失代偿状态，或合并严重低氧血症等情况，选择全身麻醉更合适。在妊娠合并肺动脉高压孕妇麻醉方法的选择时，不仅要考虑到便于术中麻醉管理，也要考虑到尽可能地减少术后ICU管理的难度，每个处理环节均应以利于孕产妇顺利度过围手术期、改善孕产妇最终结局为目标。
2.3 麻醉管理
妊娠合并心脏病孕妇（以艾森曼格综合征为例）的麻醉过程中，导致循环波动的最明显阶段是在胎儿娩出和娩出后72 h，易发生心脏功能恶化，与术中的麻醉管理是否妥当息息相关。对于严重肺动脉高压的产妇，完善的监测是确保产妇生命安全的重要措施，除了有创血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP）、每搏量变化（SVV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）等监测外，可采用经胸超声检查，评估术中心脏功能及肺动脉压力。在维持良好的麻醉效果的同时，外周阻力的调控、有效血容量的控制、右心功能的保护是麻醉管理的关键。补液要密切观察循环监测指标、出血量、尿量，更要结合产妇体位、血管活性药物、双下肢止血带等辅助措施。此外，尽量避免使用缩宫素，以免加重肺动脉高压；完善的术后镇痛也是降低术后并发症的关键；精心的术后治疗,以及多学科的密切配合,是保证产妇平稳渡过围术期的重要保障。
总之，麻醉团队负责人是术中处理的指挥者，对于肺动脉高压危象重在预防，一旦发生可积极使用降低肺动脉压的药物，必要时采用体外膜肺氧合（ECMO）救治。妊娠合并心脏病的围术期处理对于麻醉医师是一个巨大的挑战，是将平衡麻醉这门艺术发挥到极致的完美体现。
3 羊水栓塞（AFE）
AFE是产科致命的并发症之一，在全球范围内是孕产妇死亡的主要原因之一。在我国，AFE是导致孕产妇死亡的三大死因之一。
迄今为止AFE发病机制尚不完全明了。最早认为AFE的发生主要是羊水及其有形成分进入母血中，引起肺血管栓塞和痉挛所致。近年来随着研究的深入，AFE被认为是类似过敏性休克的超敏反应，羊水进入母血后释放一些血管活性物质，导致肺血管的极度痉挛收缩和肺动脉高压，迅速引发循环、呼吸衰竭和凝血功能障碍，从这点上来认识AFE，把“类过敏反应”作为机制，生物学上似乎更有道理；因此将其更名为“妊娠类过敏样综合征”应该更为恰当。
3.1 AFE的诊断
AFE目前尚无统一的诊断标准。Erez等提出羊水栓塞诊断标准比较权威：突发心跳呼吸骤停，或同时出现低血压（收缩压＜90 mmHg）和呼吸异常（呼吸困难、紫绀或SpO2＜90%）；上述初始症状或体征后发生明确的DIC，且凝血功能异常必须发生在大出血之前；临床症状或体征始发在分娩期间或胎盘娩出后30 min之内；分娩期间没有发热（体温≥38 ℃）。但必须与以下疾病鉴别：产科疾病包括子痫、子宫破裂、胎盘早剥、急性大出血、妊娠期心肌病等；非产科疾病有栓塞、心跳呼吸骤停、过敏反应、脓毒症、局麻药中毒、麻醉平面过高等。AFE的诊断强调细致、全面的排他诊断。不典型的AFE产妇可能出现三联征中的一个或两个症状，此时就需要排除其他原因再诊断AFE，也有学者建议在诊断标准中加入精神症状。需要强调的是，肺动脉中检测到羊水中的任何成分，不再作为AFE的诊断标准。
3.2 AEF的治疗
麻醉医师全程参与产科手术，负责监护产妇生命体征，呼吸、循环改变（如突发性呼吸困难、低血压、低氧血症和抽搐等症状）大多是被麻醉医师首先捕获。一旦怀疑AFE，立即按AFE急救，推荐多学科密切协作参与抢救处理，及时、有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要。学科团队至少包括产科、麻醉科、ICU、血液科和新生儿科等专家。目前AFE的治疗仍然是基于临床表现的对症治疗，如心肺支持、DIC的治疗等。其成功治疗的关键是及时识别、快速复苏和分娩。当怀疑发生了AFE时，应该积极采取边诊断、边治疗的措施，如果发生心跳呼吸骤停，立即启动美国心脏协会（AHA）心肺复苏指南推荐的心肺复苏流程。最初的复苏成功后，通常需继续使用血管活性药物（最常用肾上腺素和去甲肾上腺素）和正性肌力药物（米力农和多巴酚丁胺）。当产妇发生严重低血压时，可采取优化前负荷、增强心肌收缩力、改善后负荷、快速输血制品等循环支持措施，但是应避免过量的液体复苏，以防止肺水肿恶化和心力衰竭加重；必要时通过经食管超声心动图（TEE）指导容量复苏和升压药的使用。循环支持的最终目标为收缩压≥90 mmHg或者平均动脉压≥65 mmHg；氧分压≥60 mmHg；尿量≥0.5 ml/（kg·h）。对于血管活性药物无效的顽固性休克产妇，进行有创性血流动力学支持可能是有益的，有多个病例报道中已证明ECMO和主动脉内球囊反搏等策略是有效的，可提高AFE救治率。
肾上腺皮质激素的应用存在争议，目前尚未得到美国母胎医学会的认可。临床常用的肾上腺皮质激素有甲强龙、氢化可的松和地塞米松。氢化可的松起效快、作用时间短，优先推荐氢化可地松200~400 mg静脉滴注，或地塞米松20 mg静脉注射或静脉滴注。考虑到存在凝血功能障碍和出血的风险，麻醉医师应开放足够的静脉通道提供循环支持和容量复苏，尽早、尽快地补充血液成分和凝血物质，以保障重要器官组织灌注。合并DIC常使AFE病例复杂化，AFE患者纤溶亢进，建议早期使用抗纤溶剂氨甲环酸，早期补充纤维蛋白原；有条件的医院应早期启动MTP，使用床旁TEG指导血液成分的输注。同时使用强效子宫收缩剂如前列腺素F2α或宫腔填塞等，对子宫收缩乏力进行积极管理；若DIC难以纠正且大量活动出血危及产妇生命，果断切除子宫是必要的。切除子宫一方面可以减少出血，另一方面可能阻断AFE的进一步发展。临床上对于肝素治疗AFE引起的DIC的争议很大，由于AFE进展迅速，难以掌握何时是DIC的高凝阶段，使用肝素治疗弊大于利，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的依据。
总之，随着对AFE的认识不断增加，研究不断深入，但该疾病的发生、发展机制仍未完全清楚，目前仍然是采用基于临床表现的排除法诊断。产时、产后出现不明原因的呼吸困难、低氧血症、血压下降、大量阴道流血或突发的意识丧失，应考虑到AFE的可能，并立即启动团队流程化抢救，寻求帮助，特别是有经验的麻醉科医师的帮助，能有效地降低产妇死亡率，提高救治成功率。
4 总结