做好胸科手术的麻醉管理，这十二个要点需掌握！

胸科手术的麻醉风险高难度大，对于刚刚入职的年轻医生们来说有着诸多困难和疑点。通过对若干胸科麻醉的围术期管理总结了几条，纰漏甚多，仅供参考，望多多批评指正。

一、单肺通气术中氧分压维持在什么水平较为理想？

通常情况下，上肺接受全血量的40%，下肺接受全血量的60%。单肺通气后，上肺与下肺的血流比是20%：80%。理想状态下，如果通气良好且血流动力学稳定，在全麻吸入氧浓度100%的情况下，氧分压应在在150-250mmHg，此数据对麻醉中管理有指导意义，实际临床中因为肺功能以及分流等的影响氧分压数据多在100-150mmHg之间。

二、开胸后心排量降低（低血压）的原因是什么？

原因：

1、胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。

2、心脏随纵膈摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。

3、萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。

4、V/Q比例失调。

5、呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。

6、手术操作直接压迫心脏及大血管。

处理：

1、适当增加输液，弥补回心血量的减少。

2、调整麻醉深度。

3、必要时行CVP、有创动脉压力监测。

4、全肺切除前后要调整输液速度。

5、做必要的脱水和利尿治疗。

6、适当的强心与循环支持。

三、术中心律失常的原因及处理措施：

原因：

①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。

②呼吸紊乱致低氧、二氧化碳蓄积。

③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉，偶可引起其他严重的心律失常，甚至心跳骤停。

处理原则：对症+对因。

四、术前访视需要注意的关键点有哪些？

需要注意的症状：

1、有无呼吸困难。

2、有无哮喘，其发作及治疗情况。

3、有无咳嗽咳痰。

4、是否有心血管疾病的症状。

5、吸烟史以及术前是否戒烟及戒烟时间。

需要注意的临床体征：

1、有无紫绀或杵状指。

2、有无气管移位。

3、有无头后仰障碍、牙槽外凸致插管困难。

4、有无喘鸣和干、湿啰音。

5、有无感冒、发烧。

五、术前准备应当注意哪些问题？

1、停止吸烟2周以上，对临时戒烟的患者尤为注意，可能会引起气道高反应，术中痰多造成阻塞；

2、控制气道感染，尽量减少痰量；

3、保持气道通畅，防治支气管痉挛；

4、锻炼呼吸功能；

5、低浓度氧吸入；

6、对并存的心血管方面情况的处理；

7、必要的血气分析检查。

六、胸科手术麻醉的基本原则：

1、消除纵隔摆动和反常呼吸；

2、采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散；

3、保持PaO2和PaCO2于基本正常范围；

4、减轻循环功能障碍；

5、保持体温；

6、良好的术后镇痛。

七、呼吸道吸引应当注意些什么？

1、保证一定程度的麻醉深度；

2、吸引时间不宜过长10-15s；

3、吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O；

4、要及时吸引，单肺变双肺通气前尽量吸引干净；

5、必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引。

八、怎样保持PaO2和PaCO2于基本正常水平？

1、手术全程均吸入较高浓度的氧；

2、通气量以10ml/kg为宜；

3、注意保持PaCO2生理范围内的水平；

4、PaCO2增高时不宜增大每次通气量可增加每分钟的通气频率；

5、通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布。

九、为什么术后镇痛是不可或缺的一部分？

术后镇痛不足是导致术后烦躁的主要原因，并且可进一步导致其他并发症的发生，增加围术期风险，延长住院周期。

1、术中镇痛：手术结束前给予适量镇痛药物。

2、术后镇痛技术：

（1）硬膜外病人自控镇痛 ( PCEA )；

（2）静脉病人自控镇痛 ( PCIA ) ；

（3）肋间神经阻滞或椎旁神经阻滞；

（4）胸膜腔镇痛。

十、什么情况下考虑延迟拔管或更换单腔导管？

1、术前肺功能严重减退；

2、重症肌无力；

3、年龄>70岁，给纯氧下SpO2<90~92%；

4、术中大出血、休克的病人、超体重、肥胖病人；

5、需转入ICU进一步呼吸支持的病人。

十一、常用的双腔气管导管的定位方法有哪些？

1、听诊法：

TLV时两肺呼吸音清晰，上、下均等，而OLV通气侧可闻呼吸音，胸廓随之起伏，该侧管腔可见雾气来回移动，对侧肺无呼吸音，提示DLT就位正确。

优点：简便易行，可随时监听。

缺点：失误率较高。

2、FOB直接窥视法：

要确认导管的适当位置，纤维支气管镜定位是最重要的。临床研究显示，通过观察和听诊认为DLTs位置适宜时，用纤维支气管镜检查仍发现有20%-48%的位置有偏差。

L-DLT，可经右侧（气管）腔导入FOB，如清楚窥见隆突，右主支气管开口及蓝色支气管套囊上缘适位隆突下左主支气管内，即可认定DLT就位准确。耗时无需1分钟。

R-DLT，则应注意观察导管侧孔与右上支气管开口是否吻合。

十二、单肺通气时发生低氧血症的处理对策：

1、保持双肺通气直至打开胸膜；

2、下侧肺：

FiO2=1.0

TV=10ml/kg

RR=使PaCO2=40mmHg

PEEP=0-5mmHg

3、如果发生严重的低氧血症：

（1）用纤维支气管镜检查双腔管的位置；

（2）检查血流动力学状态；

（3）上侧肺CPAP或间断高频通气；

（4）下侧肺PEEP；

（5）间歇双肺通气；

（6）夹闭肺动脉越快越好（全肺切除时）。

4、必要时双肺通气。

最后，吸烟有害健康！

下图分别是吸烟前与吸烟后的肺。

来源：“潍医附院麻醉科”

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